医学答问

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浅谈《医学答问》学术特点

梁玉瑜，字特岩，清末广东茂名（今广东省茂名市）人。梁氏门庭业医，尤善舌诊。清·光绪十九年（1893年）梁氏任新疆镇迪道（今哈密至乌鲁木齐一带）太守，有官吏陶保廉，字拙存，浙江秀水（今嘉兴市）人，闻其医术，叩其所学，相互论医。陶氏据梁氏所述纂《舌鉴辨正》二卷（1894年），此书为中医舌诊的发展起到了一定的传承作用。本文所论《医学答问》一书，据其书中扉页光绪二十一年（1895年）丁振铎序文短评［1］可知同为梁氏所传之书。清·光绪年间，此书曾由兰州固本书局刻板印行，但印数有限，得者又多藏而不传，故流传不广。原书木刻版现藏于兰州。近年所出校本多以甘肃人民出版社1962年2月铅印本为校本，整理校注而成。现将该书学术特点探讨如下。

    详论四诊，尤重验舌切脉

    梁氏开篇详论四诊，尤其强调验舌切脉之妙。其论望诊，择《内经》之精要，并附绘《头面容色与藏腑相应图》于后，对古之察色则主张“以意会之，求其光明润泽而已”。梁氏对舌苔之辨论殊为注重，观其《凭舌辨症法》专篇，从舌色、质、态及苔的色、质、津液等方面立论，列有正红舌、青紫舌、舌卷、舌浮张、舌干裂、舌芒刺、光亮舌、蓝舌、舌有肉钉朱点、舌老红、绛舌等，而苔则有白、黑、灰、黄及多水油滑、浮白多津、厚腻、腻有罅裂纹、干燥焦裂……。其审察、分析之处，绝非一般经验者可及。如其言：“凡舌色正红，不浅不深，不赤不紫，不粗不涩，津液如常者，无病。或微有或黄或白之浅薄涨腻，一刮即净者，此因食物中之寒热不等，稍有留滞在胃中，胃气盛者，片时转运，即能消化，此亦无病。”至于闻诊，梁氏言：“察其声音、气息，以审病所在也。”尽述其心法，“声浊音破”、“鼻塞呻吟迫速”、“口鼻气热”、“谵语”、“口气臭而酸”或“大声疾呼、癫狂骂詈”等以别寒热、虚实。“问者，究其病根也。老问有何不健，幼问有何不安，男问有无遗泄，女问有无闭经，总问有何要病。”在赞同张景岳《十问》的同时，强调内外所伤、嗜欲、执业、攻读、服药、病程情形等项，皆指切要之题，于读者临证多有收益。梁氏十分强调“切脉”，但反对持脉以决诊，其言：“切者，诊其脉之浮、沉、迟、数、虚、实以验病之表里、寒热、虚实，参之望、闻、问有相符否，以决所以治。”另外，如“肥人脉沉不为沉，沉而有力乃为沉，瘦人脉浮不为浮，浮而轻浮乃为浮；士商脉小不为微，静躁分之小微见；农工脉大不为洪，气力辨之洪大异”，提出切脉当参辨体质、职业等因素，为临证辨治提出新思路。

    熟识生理，辨识病证真假

    根据四诊所得，而辨症识病，但欲知病之所在何脏何腑，必须熟识生理之常。梁氏以《十二经阴阳所属脏腑》、《受病时表里寒热虚实》等专篇论生理、病理。以其论肺为例，书载“肺，手太阴”，“魂藏于肺”，“形如华盖，六叶二耳，……气旺则年寿长永，眼白及右颊、鼻孔、咽喉皆肺所属”，“肺有表症，邪在表，舌色如常，或黄、白、红不等，右寸脉浮，其症为身发热者，两脸红者腠理闭也。”至于肺寒、肺热、肺虚、肺实等证各有详细辨治，所录脉、舌、症、因均较切实，明白易辨。

    梁氏于书中多处剖析易淆之症，如谓：“面色青，专是里症，无表症。目睛红赤，热伤肝、脾、肺真症，亦有感风表症。舌中黑，牙床乌，专是热伤胃烂症……手足抽捉，有寒症，亦有热极假寒症”，总计26条，举数症以明辨析理，告诫后学。其对“病重人，常呼亲、念旧”，指出“此等症，多是真热假寒”，如“舌未全黑者，脉尚有至数，或见伏者，闻其呼己、呼朋、遗嘱，语未乱者，是阴阳未绝也”；对重病人之“吐症”，以其口之渴否，舌苔之黄、白、黑、干、滑，脉之迟、数，以审别属“胃寒极不进谷食，不化谷食”，抑或“胃热极不进谷食，不藏谷食”；尚有痛、泻、肿、厥、昏瞀、胡言等急重症候，梁氏详析切脉、望舌之理，热衷于四诊合参，分经解析，视“某经之脉先散，或某经先无脉，……全凭舌脉参判”，以祛偏执臆见，并一隅三反之。

评论先贤，继承融会创新

    梁氏治学严谨，对先贤诸学说论言中肯，正如其所言：“读医书者，岂可如时文家之截上、截下。”该书不但涉及《内经》、《伤寒》、《金匮》等经典，还对徐洄溪、黄元御、陈修园、张景岳、李士材、缪仲淳、刘河间、张子和等前贤著作、医论给予恰当评论。

    辨治内伤、虚劳  梁氏认为：“内伤为里证之通名，不尽属虚劳，用药各有宜忌，世人专指内伤为虚劳者非也。”梁氏将其分为“虚寒内伤”、“阳火内伤”、“阴火内伤”3种，并各列20症说明，并提出“舌脉为虚寒者，宜用参、冬、术、草、姜、附”，“阳火偏旺，宜用石膏、知母，……清火救阴”，“真阴已伤，……宜用干、熟生地、五味子、玉竹”等法，颇有见地。

    “虚劳，为百病中之大病”， 梁氏分析其成因言：“非先天生成，多属后天所误。”初因外感邪热客肺，为医者所误，久之肺金伤，肾水枯，即所谓“伤风不醒而成痨”，另有七情、房欲、攻读诸伤，或五行乘侮，终使肺肾阴亏而致成斯症；又有生质瘦弱，素察虚羸，感邪误补，或滥施温散，耗精伤阴致酿此疾。梁氏提出治“将成未成者”，以平阳清里汤(生石膏、犀角、知母、黄芩、黄连、黄柏、羚羊角、甘草)、凉补肺胃汤(石膏、犀角、知母、甘草、竹茹、桑皮)等清热解毒；治“已成症者”，宜六味或加天麦冬、沙参、玄参、玉竹之类。组方用药，贴近临床。

    明辨阴火、阳火  梁氏言：“阳火、阴火，李时珍《纲目》火部、赵学敏《本草拾遗》征引甚繁，……皆是辨火类之阴阳，未揭火病之阴阳也。”他认为阳火者即实火、邪火；阴火言虚火，乃内炎之火。治以清泄阳火，滋养阴火，然皆忌温补此处所论“阴火”，与李东垣之论不尽相同，多有启发。

    探求血证病源  梁氏探求血证病源，一言“偶然硬伤”，如猛力举重、跌打受伤，治宜活血去瘀，若误用他药，迁延不愈而成；二言“阳火偏亢”，多由素体热甚、或误入温补、或冒暑热、或怒、或饮酒太过，使肝脾失于藏统，肺胃络损而成；三言“阴虚火旺”，责于后天失于调摄，其言：“阴虚火旺者，药误而使血坏也，血坏不能强用温补，温之则津竭，补之则增滞。”

    未病先防，药食却病延年

    书末记载梁氏宗族世业岐黄，年逾二百，其六世祖曾寿一百一十。梁氏言：“凡人守身，必先慎疾。”又言：“人定则胜天，寡欲则延年。”这不仅阐明了《内经》中“不治已病治未病”的思想，而且鼓励发挥人的主观能动性，以积极的态度预防疾病，益寿延年。梁氏在《食物之损宜》中虽有偏执之处，如“白羊黑头其肉毒”、“牛乳以纯黑牦牛为良”等，但性、味分析仍不失其药食补养之理，对后世药膳食疗发展有较深影响。

【参考文献】
  1 梁玉瑜传，陶保廉录.医学答问［M］.铅印本.兰州：甘肃人民出版社，1962.3～4，11～44，124，79～93，103～105，164～173，217～218.

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