二论《经方杂谈》

镜湖水月

再论《经方杂谈》
                      ——葛根芩连汤问题的探讨
   沙丘沙在文中有以下描述“利遂不止，脉促者，表未解也”是一文没有相应的治疗方药，“喘而汗出者”用葛根芩连汤治疗，者恐怕不是仲景原意，证之临床，葛根芩连汤主要治疗利遂不止，而一般不治喘而汗出，故作者将“喘而汗出者”一句视为衍文，觉得去掉文义方顺。
  笔者认为还是保留原文较好。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。”是误下之后形成的变证，后两句则是对前句的补述。表证未解，反增邪热迫于胃肠，故脉象更加急促。本是桂枝证，汗出不解，又增湿热，大肠之热上迫于肺，故“喘而汗出”另外又可理解为病者汗出下利不止形成的气促而喘的一种状况。
  另外，结合麻杏甘石汤来看，亦是汗出而喘，且无大热，麻杏下后邪热雍肺作喘一症，故
用辛凉解热之法，本证不但表邪未解，更有邪热作利一症，喘而汗出也就不难理解。
  从治疗原则上说，我觉得作者还没有深刻领会仲景救逆的思路。且看91条（简）虽说是下后形成下利清谷之四逆证。但这条原则是形成下利后，急当救里，虽是救寒逆下利，在各下利中同样适用，桂枝人参汤即是佐证，救里为主，辅助解表。当然本条也同样体现这种思想。作者此理未明，读前本句疑仲景无药可用，后半句反疑后人画蛇添足。此方只所以不用桂枝，反用葛根因桂枝辛温里热不宜，妙用葛根既入里又能透表，于斯证更为相宜。《神农本草》“主身大热”用之以治表热。“起阴气，解诸毒”能救下利之阴伤，且能清解肠中热邪，如此神工妙用，舍仲景何其谁也。                   

沙丘沙

所谓公说公有理，婆说婆有理。理上认识有分歧，当求之于事。楼主似不当只停留在理上，不知楼主用此方治过多少例下利、脉促、汗出而喘者？

镜湖水月

近代经方大家曹颖甫及弟子姜佐景有如下观点可参。摘曹颖甫经方实验录：姜佐景是如此解说此葛根芩连汤。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。此从热化之例也；本条有余意，有省文，可在“也”字下加“宜葛根汤，若利不止····”诸字样则经旨明矣。意谓桂枝汤证因下伤津，利不止亦伤津，而脉促近乎浮，为表未解，宜葛根汤。以解其表，而养其津。若表解之后，内热甚，肺受灼热而喘，汗受热蒸而者，当用葛根芩连汤以直折之。
又云：余前谓桂枝汤化热，则为白虎汤证；麻黄汤化热，则为麻杏甘石汤证；今当续为之说，曰：葛根汤证化热，则为葛根芩连汤证。证之于临床，考之于经文，历历示爽。我岂好为异说故作矜奇者哉？
曹颖甫曰：故知葛根芩连汤惟已化热者宜之耳，惟其化热者宜之······
上说虽与吾说有所不同，但明显指出喘而汗出是化热之证，非多余之语也。考仲景原文，有喘之论者，如麻黄汤之“无汗而喘”阳明经病之“喘而胸满”若验之于临床，虽麻黄汤证恶寒无汗，头痛等皆可常见，“无汗而喘者”有几？乃示一种状态也！
笔者曾治一患20岁因饮食不洁又食西瓜泻利不止入院输液吃药未效时夏季患者喘而“虚汗”出腹部疼痛按湿热论治予葛根芩连汤加二花三剂取效。
望沙丘沙版主能忽醒于微醉。
亦请网友购买学苑出版社沙丘沙版主所著《经方杂谈》而共同讨论之。

沙丘沙

哪位还有葛根芩连汤治疗喘而汗出的医案？

潘鑫

34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

麻黄杏仁甘草石膏汤：柯韵伯于此则谓‘无汗而喘，大热。’盖汗出而喘者，热壅于肺也；无汗而喘者，热闭于肺也。壅于肺者，皮毛开，故表无大热。热闭于肺，则皮毛亦闭，故表热甚壮。是以不论有汗无汗，皆以麻杏石甘为主。盖以石膏清其里热；有汗者，得麻黄疏泄，而壅者亦宣；无汗者，得麻黄疏散，而闭者亦开；有杏仁以定喘，甘草以泻火，烦热乌有不解者乎（因体中热甚，蒸迫津液，固然有汗，若津液大伤，则汗少或无汗）
34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”“医反下之”几字就说说明了是有表里同病的，要是很明显的桂枝证，医也不会用下法，肯定是有里证了，医生只是不明白表里孰轻孰重，就用下法了。误用承气汤类泻下，损伤脾胃，出现“利遂不止”。这么一下，里证就比表证重了，所以要治里为主兼表了。
    一个是“喘而汗出者”，一个是“汗出而喘，无大热者”，都有“汗出”，“喘”。但是其实临床是有所侧重的。如果上述条文没有错简，没有错误的话，葛根黄芩黄连侧重“汗”，就是热的方面，麻黄杏仁甘草石膏汤侧重“喘”，对热方面不是很侧重，大热而喘者对证也很常用。
      后辈之说，一孔之见，贻笑大方，万望指教。

沙丘沙

若按水月先生所引曹颖甫、姜佐景之论。认为表未解者宜葛根汤；喘而汗出者，应用葛根芩连汤。哪就是说，葛根芩连汤是治喘而汗出的方子，不是治利不止，脉促的方子，恐于临床实际不附。临床报道，此方治下利的很多，而治喘而汗出者不多。现在的问题是：此方只治下利，不治喘而汗出者，是一种认识，我就是这种观点；还是此方只治喘而汗出，不治下利，如曹前辈；还是既治下利，也治喘而汗出，如水月先生的医案。大家临床是怎么用的，请多提供医案，谢谢。