一则汉方医案的疑惑

武哲先驱

今日读日本汉方家矢数道明医案一则，深有疑虑，故求教于论坛，相互探讨，以期共同进步。

病案描述如下：“51岁肥胖妇女。感冒后左侧偏头痛甚剧，甚或发狂。食欲欠佳，时有嗳气，不眠症，白苔明显，有口渴。主诉疼痛自左侧颜面至耳周围，痛如剧烈之电击，午后至傍晚夜间尤剧，通宵哭泣。腹诊，因有胸胁苦满，投与柴胡桂枝汤1周，偏头疼毫无好转。此时胃内无停水，口渴也很少，尿不利也不显著，可是投与五苓散，即日见效，5日治愈。”

按前所述症状，柴胡桂枝汤或为正治之法，然投此方1周竟无寸效。后言“胃内无停水，口渴也很少，尿不利也不显著”，似与五苓散并无相干，可为何确投五苓散而“即日见效”？愿闻其机理。

下心

他是实在没办法 手头正好有五苓散

rst39583

着眼于白苔，烦躁不得眠

武哲先驱

我现在想的是，本案会不会有3种可能性：

1、二诊时提到“胃内无停水，口渴也很少，尿不利也不显著”，是不是意味着患者一诊来时就存在着“胃内停水，口渴，尿不利”等这些症状。这种口渴，就是五苓散的口渴；这种胸胁苦满，就是五苓散的“痞不解，其人渴而口燥烦”。另，外感后头痛，水邪羁绊，头痛阵作，当解表与利水两司之。所以该患者或许一开始用上五苓散就有效。

2、矢数道明先生以腹诊“胸胁苦满”作为判断柴胡剂依据，小柴胡汤能使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，可以针对原先“上焦不通，津液不下，胃气不和”所出现的一系列症状。该患者头痛、口渴、烦躁亦可由上焦不通所致。服柴胡桂枝汤后头痛虽未改善，但“胃内无停水，口渴也很少，尿不利也不显著”，原先的这些症状改善了。或许是为下一步五苓散治疗提供了一个铺垫。

3、本案一开始就用柴苓汤。

武哲先驱

rst39583 发表于 2019-1-26 15:02
着眼于白苔，烦躁不得眠

五苓散证确实也可以见到

rst39583

武哲先驱 发表于 2019-1-26 15:51
我现在想的是，本案会不会有3种可能性：

1、二诊时提到“胃内无停水，口渴也很少，尿不利也不显著”，是不 ...

柴苓汤是个比较好的选择

coorus

病人用了柴胡桂枝汤之后，“偏头疼毫无好转”，但似乎不再有胸胁苦满了，“食欲欠佳，时有嗳气”的情况也当消失不见，所以用小柴胡应该是正确的。但矢数道明未追究病人的口渴究竟是由于有热还是由于水液代谢不利，比如询问病人饮水的量、饮水是否解渴。

另外，五苓散证未必有口渴，也未必有明显的小便不利，但身体某处有积水是必定的（但通常不在胃中，除非已发生水逆），而太阳病都有气上冲的桂枝证，甚至表实的麻黄证，若没有及时平冲或发汗，头部就会积水，容易引起偏头痛等一系列五官科疾病，此即五苓散善能治疗头面疾病之理。

DaneilChen97

楼主和其他前辈分析的都在理，日本一些汉方家用经方崇尚用原方，因此很多时候容易出现“解决一部分问题”或者“调节了机体的状态以更适应其他药物”。
但是五苓散治疗中年妇女的顽固头痛亦见于汉方临床报道。从结果看来，本案或可径用柴苓汤收效。

辽东狂生

重点在苔白明显而口渴。说明了水饮