伤寒论29条的正治之法？

xuxiang0521

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
本条讲的都是误治后的对证处理，那么正确的治疗是什么呢？用个什么方？
胡希恕胡老讲先用芍药甘草汤治疗脚挛急，观察观察；刘渡舟刘老讲先用桂枝加附子汤。
余以为胡老似乎更为贴切，小便数，脚挛急都是胃虚不能治水，亡失津液的表现，烦是津液虚胃不和的表现，据此推论还是复胃气为先，并且开始并没有阴证，怎么用桂枝加附子呢，与30条也相悖。
用甘草干姜汤合芍药甘草汤如何？请各位老师指教？

cofieco

赞同你的观点。

下心

同意胡老

下心

同意胡老

keluchen

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。
据胡老的讲稿，此症似当为太阳将罢未罢转属阳明且兼太阴，心烦为里热，自汗出、小便数为胃虚（即后世之脾虚、气虚，《本经》云 术可治汗出 即为此种汗出），脉浮、微恶寒为表证要罢而为罢，脚挛急为亡津液。芍药甘草汤可治脚挛急，但解决不了脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒等问题，是否可考虑甘草干姜汤+芍药甘草汤+栀子豉汤 再加前胡 杏仁、苏叶、薄荷等轻轻宣卫之品

仲景故乡人

我个人也长期思考过这一条的正治之法。我本人是赞同胡老的，另，是否可在芍药甘草汤中加干姜？或者是否有用芍药甘草附子汤的机会？

仲景故乡人

另一个方向：
先看新加汤组成：桂枝汤+芍、姜、参，新加汤中，把桂枝汤去掉，就是“芍姜参”三味药，再加上甘草，是否合用？
因是实践中难得见此证，仅供参考。

jnstl

白虎加人参汤呀。此为阳明证。或后世的温病卫分。

mgha

就用芍药甘草汤，不用加味。可看（三部六病）刘绍武老的医案。

独行者A

此时可与桂枝加附子汤：阳气衰弱不固，故汗多小便数，津液流失故心烦微恶寒、脚挛急，此时发汗，则津液更虚，津液不达四肢，而凉。津液虚导致咽干烦躁，津液虚导致阳气虚而吐逆，此时急需存津：
一、此时阳气尚可则与甘草干姜汤温中以存津液。
1、若津液不再流失，则使用芍药甘草汤，补其津液。
2、若出现“中阴溜腑”现象，不可大下，稍稍与调胃承气汤以泄其热。
二、如果发汗太重{大汗不止、身瞤动、四肢厥冷等}则需要使用四逆汤辈，回阳以存津液。

柴桂方应

唉，不动脑，胡老说错了，你们也信。
为什么自汗出，还有小便数，由于不是风邪引起的，所以张仲景说用桂枝汤误攻其表，说明了自汗出与小便数同时存在不是因为表证，而是营气不固引起的。这里面要明白营卫和合的道理。
为什么微恶寒，足挛急，是心阳不能正常的温通引起的，为什么心阳不能温通，是因为阳旦，什么是阳旦，就是心阳停滞于上焦引起的，是真的嘛，是的，怎么看出来，张仲景说了阳旦的表现就是心烦，心烦和足挛急同时见。如果还不信，接着说，误用桂枝汤攻表以后，出现了咽中干，烦躁，厥逆了，为什么，本来就卫气虚弱，营气不固，再发汗，营卫之气更虚，卫气不能正常的运行经脉，心阳停滞于上焦，比心烦更加重了，出现了烦躁，心阳更不能温通了，出现了厥逆，怎么办，必须通行卫气，让心阳运行才行，卫气虚弱了，怎么运行，麻黄不行，桂枝也不行，张仲景想到了不能从肌表运行，就从阳明胃肠道运行，怎么运行，用干姜来引血下行，通过温中使得卫气缓慢的运行到阳明胃肠道，减缓了心阳的停滞于上焦的烦躁，所以张仲景在这里说明了干姜甘草汤的作用机理是复阳之行，就是恢复阳气的运行。
至于胡老用芍药甘草汤也是不对的，刘老的桂枝加附子汤也是错误的。
我们考虑问题，一定要想想张仲景为什么这样说，这样说的机理是什么。

心宁2019

29条，胡先生认为仲景强调的是桂枝汤的使用禁忌，即虽证象桂枝汤证，脉浮，自汗出，但却不能用桂枝汤攻其表，亦不能用桂枝加附子汤，原因是表证欲罢（微恶寒），里热要生（心烦），又小便数，脚挛急，津液枯，显然已丧失了桂枝汤攻表的条件。

之所以考虑“芍药甘草汤”一是脚挛急，二是小便数，所谓“育阴生津”，用“甘草干姜汤”的用意同样是健胃生津，可以说都是试探性治疗。其实胡先生同时也给出了“猪苓汤”，“桂枝加芍药加人参汤”，“白虎加人参汤”，认为同样有使用的机会。

大论说“证象阳旦”似乎仲景时期即“方证对应”了，依证选方为之重点。

心宁2019

心宁2019 发表于 2020-3-19 20:59
29条，胡先生认为仲景强调的是桂枝汤的使用禁忌，即虽证象桂枝汤证，脉浮，自汗出，但却不能用桂枝汤攻其表 ...

若为正治仲景该如何行文，“芍药甘草汤主之”？亦或是“宜芍药甘草汤”？还是“可与芍药甘草汤”？

mgha

对此条，分析的太细了相反解释不清楚，中医的特点是从宏观上把握病机，微观是西医的长处。此条：脉浮，自汗出，微恶寒。很像桂枝汤证，桂枝汤证的病机是什么？是营卫不和。是怎么造成营卫不和的呢？是受了风寒。此条的脉浮，自汗出，微恶寒，也是营卫不和，但不是受风寒引起的，因为有：小便数，心烦，脚挛急，这是津液损伤的节奏啊，哦，这是津液不足引起的营卫不和，不是桂枝汤证的：营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故耳。所以：反与桂枝欲其表，此误也。简单的说，桂枝汤证的营卫不和，是风寒袭表，损伤卫气引起的营卫不和（当然营气也有损伤）。而此条是津液不足损伤营气，导致营卫不和。用芍药甘草汤补其津液，营卫和则愈。

dlzhourong

本条应与28条对比合看，28,29两条放在一起是目的的。水饮内停，术苓利水，表自解，29条汗出，小便利，津液也伤。当用滋阴解表法，桂枝汤原方去桂即可。增桂加附都是错的，再发汗，体质壮的转阳明，虚则入少阴。