小儿纳呆一则

rst39583 · 发表于 2018-5-24 21:48:23

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梁某女，1岁左右。2018.5.8诊。小孩前几月常感冒，吃药打针有患解。之后又起水痘，注射水痘役苗又发风疹。上几天发了热，发热无定时，有点流涕。近半月不欲食，且渐加重。以为少阳湿热夹食，与小柴胡和三仁汤加消导药，一剂服后食欲好点，继进两付，病又回到原样。精神不振，手足心灼热。方悟应属内伤，脾虚肌热。考虑夏令时节，选用七味白术散，兼能治夏季热。取药煎服，逐日见安。

2. 主诉及诱因（最重要最痛苦的症状或原因）

3. 现病史(含中医望、闻、问、切四诊，尤其是经方腹诊、咽诊、腿诊特色诊法及西医检查的重要内容)既往史（重要的过去疾病史）

4. 体质与方证辨识（体型体貌、心理性格、发病倾向所提示的药人、方人体质）

5. 诊断：西医病名（中医病名）

6. 治疗方案：处方（方名）、用药、剂量、饮食宜忌等注意事项

7. 治疗经过及结果(有条件者疗效随访一至三个月)

8. 诊治体会及小结