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经 方 临 床 验 案 五 则
——兼谈中药制剂问题
1 半夏泻心汤(丸)治验
2003年春,我如约专程赴宁向黄煌教授讨求治疗慢性胃炎的方子,黄师当即十分爽快地拟就了半夏泻心汤加味方。如何将这经方付诸临床实际,不外两种途径,一是沿用传统的辨证论治模式,因人因时因地而异,只是以此方为底子(母方或称方基)予以加减;一是对方子进行定型化加工成成品(制剂),随证(人)施用,所谓“有是证用是方”。从理论上讲,前者似更符合中医传统的“法随证立,方随法移,药随方定”的原则与思维路线,后者则不免有抵触之嫌。然而,只要反思一下,便不难发现,如固守前一观念,则似乎中医治病毫无规律可循,无论何人何病,必须一人一时一方,否则便违背了中医的基本精神。换言之,倘若13亿中国人平均就诊1人次,必须开出13亿张不同的方子才是。若果应如此,那倒真的应了一句名言:“才不近仙,不可以为医”也!
重温仲景遗训:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”原来仲师早在二千年前就说得明明白白,面对病人无数,变化万千,而中医处置的法则只有一条——以不变应万变,只要抓住证治(方)两端(“随证治之”,亦即所谓的“方证对应”),便可提纲挈领,统摄无限。经方大师胡希恕先生为什么说“方证是辨证施治的尖端”,因为方证是客观的而不容许任何人随心所欲,又是排他的而不可以模棱两可地加以解说。尽管中医辨证体系丰富多样,但较之方证辨证皆不免暗然失色。
我毅然采取后一方式,因为已读过黄师的书,现在又“读”了人,深信“其方如其人”,遂将此方丝毫不动地按原比例制成了丸剂(具体制作工艺容后专文介绍),用于数十例慢性胃炎病人,效果满意,现选取3例资料完整者简介如下。
1.1 男患刘××,41岁,农民,安徽无为县白茆镇人。2009年7月6日诊。诉胃脘不适,似胀非胀,似疼非疼,无以名状,每于凌晨3时许发作而不能眠,上午不欲食而乏力,下午缓解则进食如常,上午时有嗳气,刷牙时偶有恶心,已历3月。在北京治疗无效,特返乡就诊于余。
身高1.68m,体重60kg,面淡欠红润,苔薄微腻,质淡,脉弦。性格略显内向,表述清晰。
无传染病史,吸烟史10余年,每天一包以上,不饮酒。
兄曾患不明原因顽固性腹疼症(2004年就诊于余,予肠镜检查排除肠道占位变,据舌质紫斑,形寒肢冷,得温则减,不欲饮水等表现诊为胃肠寒凝、瘀滞络阻证,自拟大剂附子逐瘀汤治愈)。
胃镜(北京民航总医院,影像号:20090428000007)示:1、慢性浅表性胃炎(中度);2、十二指肠球炎。活检:Hp(+)。
拟诊:半夏泻心汤证(Hp相关性慢性胃炎)。处方:姜半夏15,川连10,炒黄芩10,炒党参30,大枣10枚,生姜5片,干姜6,吴萸10,枳壳10,肉桂(后入)6,炙甘草6。×12剂,1剂/日,煎服。
7月18日二诊,诉服药后无效,踌思有时,坚信辨证无误,守原意续治,但改用丸剂,每次6克,日3次,口服,×7天。
7月26日三诊,服丸剂7天,症除八成,病人喜形于色,要求再配药7天。
8月2日来告,证悉除,已如常人,今日即启程再去北京打工,为防病情反复,要求带半月药。
按:首诊随证处汤剂12剂,毫无效果,改用丸剂(处方大同小异)一周病去八成,二周完好如初,提示方证虽的对,剂型须讲究。该病人因病延3月,胃气已虚,运化不及,饮食本已锐减,再进整碗“苦汤”,难以接受可想而知(而有的病人适应服汤剂,服丸剂反而不舒服,具体情况具体对待是医学的最高准则)。改用丸剂一是体积变小但效价不减;二是在胃中停留时间延长,而崩解后可形成胃的保护性屏障;三是具有吸“水”作用而有利于病变的逆转(胃粘膜充血水肿,胃内容物排空障碍,可视为所谓的“水饮”之邪)。
其二,该患正值中年身体强壮期,何以突患Hp相关性胃炎?二诊时追问方知,4月初因上感,咳嗽、痰少、色白,不易咯出,在北京某诊所输液8天,输完3天即觉气短胸闷,去医院胸透示“气管炎”,又回诊所续输液5天,症状毫无减轻反使胃症日增,输液中胃感寒冷不适,停止输液胃纳渐减,乃做胃镜。回顾分析,当初外感,本应辛温解表,一二剂当愈。输液后胃冷如冰,提示所用西药偏寒(西药中药化解释某些西药已成中西医结合的一种趋势),抑遏阳气,引邪入里,诱发胃疾,因此判之为“医源性疾病”恐怕不成问题(不是说输液输进了Hp,而是说输液不当改变了内环境,诱发胃炎)。
1.2 男患魏××,45岁,工人,芜湖市人,2008年4月16日诊。
诉半年前因劳累致胃剧疼,急诊胃镜(芜湖市第一人民医院,胃镜号:200700941)示:痘疹样胃炎,Hp(+);病理报告:慢性局灶性轻度萎缩性胃(窦)炎伴个别腺体肠化。经治疗胃疼消失,但嗣后不能进食米饭,只能以面条、馒头充饥,现乏力明显,口渴思饮凉但不敢饮,饮则胃不适,大便2~3天1次,难解。
身高1.67m,体重58kg,消瘦貌,面色萎黄,语音低微,性格纤懦,苔薄微黄,质淡,脉细弱。
血常规检查:WBC6.1×109/L,RBC4.85×1012/L,Hb135g/L,PLT78×109/L。
无传染病史,1996、2002年曾先后2次发生消化道出血。
无家族遗传性疾病史与传染病史。
拟诊:半夏泻心汤证(Hp相关性慢性胃炎)。
处方:姜半夏15,川连5,生黄芩10,枳壳10,肉桂(后入)8,党参20,炒白芍15,生白术30,海螵蛸15,大枣10枚,生姜6片,炙甘草6。×7剂,1剂/日,煎服。
4月23日二诊,症减大半,大便日一次,通畅,舌脉如前,上方党参改为30,肉桂改为10,加莪术10。×10剂,1剂/日,煎服。
4月30日三诊,已能每餐进食米饭一碗,吃馒头反觉胃不舒,下午时有嘈心感,胃微疼,乏力仍存。上方去莪术,加玄胡10。×10剂,1剂/日,煎服。
5月14日四诊,胃疼极少微作,进食米饭基本如常,大便成形,日1次,时2次,苔黄已褪尽,舌质已转润,脉见有力。改用丸剂,每次6克,日3次,口服。
6月4日五诊,丸剂连服20天,诸症悉除,偶尔嘈心,持续数分钟消失,纳基本如常,乏力几近消除。
为巩固疗效,防止复发,嘱间断服药3个月。
9月8日复查胃镜(芜湖市第一人民医院,胃镜号:200800897)示:慢性浅表性胃炎,Hp(-)。
2009年9月14日来电反映,近日胃时有隐疼伴胀感,即予丸剂,每次5克,日3次。3日后电询,胃疼已消,胀感亦减轻,嘱维持服药三周可停。
按:萎缩性胃炎系慢性胃炎中最严重的一个类型,西医主要采取对症处理,效果有限,中医随症施治,疗效优于西医,我们应该心中有数。但现代医学对该病研究的新进展、新理论、新技术,如胃镜、Hp检测等项目应充分利用,不必担心因引进“洋货”会导致中医“变味”。已故中医学家姜春华教授曾说:“不要怕中医变样,只要不变种。”此话值得每一位中医人细细品味。
其次,本例“胃炎”表现为“痞而疼”,提示我们对中医的病证诊断应当与时俱进,不可拘泥以往“痞证无疼”的定论,否则,中医只能永远跟在仲景后面亦步亦趋。
1.3 女患,毛××,42岁,农民,浙江平阳县萧江镇人,2005年1月26日诊(浙江永嘉县名老中医陈谦先生函告病情并要求远程诊疗)。
身高1.65m,体重62kg,性格特征未述,食后胃部饱闷,眠差,纳可,不欲饮,大便1~2日一次,干结难解,时有口苦、口臭一年余,面色晦暗,兼见色素沉着,苔薄白,脉弦细。陈医师已先后处方40剂,有效但不理想。
胃镜检查(2004年12月7日平阳县人民医院检查号:W2004000642)示:1、慢性浅表性胃炎伴糜烂(胃窦部为主);2、十二指肠球炎;3、Hp(+)。
病理报告:胃窦重度慢性浅表性炎伴灶性肠化。
肝功能各项正常,HBsAg(-)。
拟诊:半夏泻心合枳实大黄附子汤证(Hp相关性慢性胃炎)。先予丽珠胃三联(固定组合)治疗3周。续用丸剂6克,日3次,口服,连服3月。出现便秘、口臭明显时服免煎颗粒剂:枳实、制大黄、八月札、制附子各1包,日1次,冲服。嘱便通可停服。
5月24日来电称服药后眠已安,余证略减,要求再寄药3个月。
8月23日来电称症减殆半,要求再寄药3个月。丸剂同前,免煎颗粒剂停服,加服金匮肾气丸(北京同仁堂)10粒,日2次。
11月21日来电称饱胀感已除,口苦、口臭感几尽,面部色素褪八成,但晨起痰多,仍不欲饮,饮稍多翌晨则面目浮肿。嘱丸剂间断服用,金匮肾气丸改为每次12粒,日3次,加免煎颗粒剂:茯苓、姜半夏、炒白术、干姜各1包,日1次,连服2月。如果无新情况,则停药观察。
2006年5月8日胃镜检查(平阳县人民医院检查号:W2006002675)示:慢性浅表性胃炎伴糜烂,Hp(+),病理报告:胃窦慢性浅表性炎伴糜烂。
自觉症状已不明显,嘱丸剂间断服用,停其它药物。2008年10月20日胃镜检查(平阳县人民医院检查号:W2008008635)示:慢性浅表性胃炎,Hp(+)。诸证悉除,面色已红润,唯偶感胃不适,体重已减至56kg,自觉身轻气爽。要求寄丸剂备用。
按:Hp相关性慢性胃炎现代医学主张以三联疗法抗Hp治疗,疗程较短,疗效确切,但毒副反应高达30%左右,且有20%的病人存在Hp无法根除,成为医学难题之一。该患者已接受抗Hp治疗,而最后一次胃镜检查仍提示Hp(+)。这从一个侧面再次说明,中医治病的目标是“证”不是“病”,更不是“病因”(致病因子),如果将治“证”扭曲成治“病”或“病因”,那么该病人尽管症状消失,胃粘膜糜烂已修复,肠化逆转,但Hp仍(+),则应当判定为治疗失效。希望医学界能够对病证的基本概念、疗效判定标准、疗程问题等,进一步深入讨论,统一认识,制定规范,中西医互补,让中医药为人类的健康事业发挥应有的作用。
(笔者定稿时(2009年9月17日上午),电话联系患者本人,称病情稳定,恢复健康。)
2 附子理中合苓桂香丹汤治验
女患,杜××,37岁,教师,江苏淮安市人,2008年9月19日诊。
身高1.67m,体重61kg,面色欠华,精神萎软,性格开朗。体检:HR52次/分,律不整,早搏5-6次/分,苔薄微腻,质偏暗淡红,脉细弱。缘于2月前因家庭装修劳累致突发心悸,胸闷不适,阵发晕厥,急诊入住淮安市人民医院,当时HR40-50次/分,EKG示Ⅱ°ABV。经治疗,晕厥未再发生,但HR未能提高,心悸胸闷不适感依然,纳欠馨,乏力感持续,特来芜就诊于余(因其叔与我共事,知我临床运用中西医结合治疗疑难病症小有特色,故特陪送而来)。
拟诊:附子理中合苓桂香丹汤证(Ⅱ°ABV,原因待查)。处方1:制附子(先煎)30,红参10,生白术20,干姜10,茯苓15,桂枝10,丹参15,赤芍20,全瓜蒌10, 木香10,枳壳10,大枣10枚,砂仁(后入)10。×7剂,1剂/日,煎服。
2:山莨菪碱片10~20mg/次,3次/日,口服。
8月23日信息:服山莨菪碱后HR已达60次/分,但口干明显,告知适应若干天后口干将自然缓解,嘱坚持服用。
9月1日信息:症状显减,甚喜。嘱上方制附子改为40,加熟地20,再服7剂。
9月9日信息:胸闷已除,嘱原方再服7剂。
11月16日信息:自觉良好,嘱原方隔日服一剂,连服一月,山莨菪碱服法依旧。
11月24日信息:自觉很好,有精神,感到很满意,EKG示Ⅱ°ABV仍存在,但有时已见正常图形。嘱原方3天服1剂,休息1天,再继续,山莨菪碱服法不变,连服3个月。
2009年5月12日信息:已于2月底停服所有药物,原Ⅱ°ABV引起的症状全部消失,但患者拒绝复查EKG。
按:AVB系一病理性诊断,多见于病毒性心肌炎,该患者急性起病,因劳累诱发,病原学诊断目前尚未普及,究系病毒抑或其它原因导致发病不得而知。对于中医而言,着眼点是“证”,是“结果”,治疗的目标也是“证”与“结果”,即使明确是什么病毒或者细菌引起,治疗原则仍然是“随证治之”,切不可堆砌什么抗病毒、杀菌、灭螺旋体的中药“大杂烩”。该患者证属中阳暴伤,气血失运,继发乏力、神软、纳差。重拟温振中阳,宣达心肺之气,兼以和调气血、醒脾助运。笔者将心脏疾患作中焦之证论治,是否有违传统的“心肺属上焦,脾胃属中焦”的说法?愿恭候批评。
同时,治疗中始终以山莨菪碱与中药联用,此药价格低廉,效果确切,它是我国学者祝寿河、钱潮、杨国栋三代医学专家的研究成果之一,值得重视。
3 大剂芍药承气汤治验
男患,杨××,43岁,工人,芜湖市人,2006年7月3日诊。身高1.76m,体重76kg,体格壮实,面色苍黄灰暗,表情不自然,语言欠流畅。其妻代诉:纳差、乏力、尿黄半年,烦躁、神志恍惚20天,加重3天。搀扶入坐,问诊1~2分钟,骤然呲嘴痴笑,击掌而歌,俯身抱人,遂扶上诊察床检诊,腹部膨隆,肝、脾触诊不满意,移动性浊音(-),NS未引出病理反射。
辅助检查(芜湖市第一人民医院2月10日出院录):
1、ALT78u,AST86u,Tbil58μmol/L,Dbil32μmol/L,TP64g/L,A30 g /L,A/G0.94。
2、B超示:肝硬化,肝右叶多发性占位。
追问家属,半月未解大便,医院(出院时)告知系肝硬化并发肝癌,失去手术机会,其它方法对其亦不适应,令其在家观察,预计存活期难以超过半年。
证属承气证(阳明腑实证),(肝硬化失代偿期,肝癌,肝脑综合征)。处方:生大黄(后入)60,枳实15,厚朴10,赤芍150,生白芍50,生地50,玄参30,生白术50,茵陈30,生苡仁50。×7剂,1剂/日,煎服。
7月11日二诊,自行步入诊室,笑容满面,对答如流,行动自如。述中药服3剂后解便盈盆,顿觉神清气爽,索食狼咽,服完7剂,判若两人。笔者亦喜而奇之,如此重症,全凭中药起死回生,吾生未之闻矣。原方略事增减,再予7剂。
7月24日,停药已5天,昨起又见烦躁,今晨起语无伦次,击掌而歌如前,三来就诊。遂收入院治疗。
即予1、10%GS500ml加山莨菪碱30mg,另5%GNS1000 ml加入能量合剂,静滴,日1次;2、中药:赤芍200,柴胡10,生黄芩10,生大黄(后入)50,枳壳10,茯苓30,生栀子15,茵陈40,生黄芪80,生甘草10。×3剂,1剂/日,急煎立服。
上午11时入院,躁动不安,哭笑无常,在床上反复颠倒,时而喧骂、抱人,下午4时起因体力渐衰而昏睡,傍晚出现大小便失禁,进入昏迷状态。翌晨苏醒,神志清晰,答对切题,问及此前表现,全然不知。予服第2剂中药,输液依旧,住院3天出院。
住院期间辅助检查:ALT56u,AST52u,ALP120u,GGT88u,Tbil36μmol/L,Dbil8.2μmol/L,TP72g/L,A38 g/L,G34 g/L,A/G1.12。HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+),HBVDNA(-)。
出院后至2007年底期间,曾先后4次出现便秘、腹胀,而发生烦躁、精神反常等“肝脑”症状,每次均以生大黄(后入)50,厚朴10,枳实15,生地50,生白术60。1~2剂,便通即停。
2008年至今(2009年9月22日电询)一般情况稳定,饮食超常,体重增至92kg,但因肿瘤转移压迫脊髓致双下肢瘫痪。
按:乙肝反复发作将有20%以上发生肝硬化,肝硬化中又有5%左右发生肝细胞癌,此即所谓的“乙肝三步曲”。如何阻断“三步曲”当是另一重大话题。该患者若偏信西医的“判决”,则只有“坐以待毙”,幸有仲景医学得以生还!然而,本案起码告诉我们:仲景医学应该如何继承、发展、创新?中医有没有急救技术?中医究竟能治疗什么病?面对急重症,中医要不要承担?敢不敢承担?能不能承担?愿不愿承担?每一位中医人不能不思考这些问题!中医的“纸上谈兵”现状,如果再不改变,她的衰亡或许指日可待!如何拯救中医?从经方入手,以临床说话,是不是一种最明智的选择?我们有理由相信,历史将会作出回答。
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