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麻黄升麻汤,一张好方为何不用
祁连中医
《伤寒论》357条:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。
麻黄(二两半去节) 升麻(一两一分) 当归(一两一分) 知母 黄芩 葳蕤(各十八铢)白术 石膏 干姜 芍药天冬(去心) 桂枝 茯苓甘草(各六铢炙)。上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷令尽,汗出愈。
这张方使用率不高,相关讨论,病案也不多,不是这张方不好用,而是比较神秘,疑点较多,使用准确疗效很好,束之高阁,实在可惜。此条文历来备受争议,柯韵伯在《伤寒来苏集》中云:“六经方中,有不出于仲景者,合于仲景,则亦仲景而已矣。此方大谬者也…”。意思是说这个方可能不是张仲景的方,而是后世医家加进来的,不管是不是《伤寒论》原著,后学者都以《伤寒论》原文研究学习
该方的辨证要点
1:寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至。:
2:咽喉不利,唾脓血”。
3:泻利不止”。
4:手足厥逆
一般多认为此方的治法是发越郁阳,清上温下。
《刘渡舟伤寒论讲稿 各论 辨厥阴病脉证并治》 :“麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏,治疗偏于宣发。”
张浩良、江静波 《略论麻黄升麻汤》:“根据我们的体会,认为本方是滋阴解表剂。它的适应证应是表实阴虚证”
江苏省昆山王彪:这个方子一共14味药,这个方子它就是大青龙汤的变方,组成成分主要是大青龙汤嘛!大青龙汤里面同时又加了理中汤的一半成份在里面。干姜,白术,甘草,它有理中汤的影子在里面,所以说里面有泄利不止,虽在厥阴篇里,但有太阴病的方证在里面。
又加了玉竹、天冬这些滋阴药,又加了石膏、知母半个白虎汤,同时大青龙汤里面还有麻杏甘石汤在里面,总观这个方子,大家解释的不是很清楚,《伤寒论》里面分解的也不清楚。大体上可以这样看,大青龙汤证既有外寒,又有内热,又有阴虚,对于阴虚大家可能有些忽略。
广州黄仕沛言麻黄升麻汤证乃属西医角度多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血、感染性休克等各种危重病之环节表现。窃以为,此类危重病于发生脱证之前当然可以见到麻黄升麻汤证,如出现脱证(不管阳脱还是阴脱)就绝非麻黄升麻汤所宜,
且麻黄升麻汤证不仅仅属于如此危重病阶段,普通门诊亦较多见,只是病情程度较轻罢了。如临床上可见到上焦热郁伤津、或热毒腐败血络而有燥渴、牙龈出血,咽喉疼痛,舌头肿痛,咳嗽黄痰,同时中下焦阳虚阴寒而有便溏泄利、遗精白浊、小便清长、脘腹腰连及下肢冰冷不仁者,以及手脚冰凉皆属此证。,既然冠以麻黄,升麻为名,就先谈谈这两个主药在临床的意义。
一:本方的麻黄应该不是发表的,是作用与振奋阳气,通络活血,利水
首先看看《伤寒论》对发汗的禁忌,而本方的咽喉不利,下利不止看起来是很矛盾的,以下是《伤寒论》不可发汗的条文
(八三) 咽喉乾燥者,不可發汗。
(八四) 淋家,不可發汗,發汗必便血。
(八五) 瘡家,雖身疼痛,不可發汗,汗出則痙。
(八六) 衄家,不可發汗,汗出必額上陥,脈急緊,直視不能眴,不得眠。
(八七) 亡血家,不可發汗,發汗則寒慄而振。
(八八) 汗家,重發汗,必恍惚心乱,小便已陰疼,与禹余糧丸。
(八九) 病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蛕。
对于麻黄为什么先煮,医界历来也是众说纷纭。如今大略主要有两类说法:一类说是久煮药力会挥发掉一些,可减轻麻黄的锐烈发表之性;或说减轻麻黄发表之力,重取利水或通络活血之功。他们认为麻黄碱是挥发性碱,久放(麻黄属于“六陈”之一),久煎都会逐渐逸失,发汗力减弱。如余国俊在《麻黄得熟地则通络而不发表》云其体验:“麻黄煮沸40分钟以上,即使用至100g,亦不会发汗,……大剂量麻黄经久煮之后,其发汗解表之功几乎荡然无存,而通络活血之力却分毫无损。”这是认为麻黄久煮取其通络活血之力。
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《伤寒论》281条:“少阴病,脉微细,但欲寐也”。301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。 在这里麻黄应该也不是用来发汗解表的
本方证“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至”,应同类此,故用麻黄为主,振奋沉阳以救厥。不是发汗解表。
二,升麻,利咽解毒,非升阳
3.升麻升清阳作用,实为后世之臆说,仲景断无此意。更何况此方仲景以麻黄升麻为名,全方用量最重,断非引经之药
本方以升麻为名,且重用之(一两一分),便是针对咽喉不利、唾脓血的。仲景用升麻仅有两方,一为麻黄升麻汤,一为升麻鳖甲汤。后者出自《金匮要略•百合狐惑阴阳毒脉证并治篇》:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛唾脓血…”。方用升麻为主(二两)配当归、鳖甲、甘草、蜀椒、雄黄。阴毒去蜀椒、雄黄。麻黄升麻汤证及阴毒、阳毒,三证均以升麻为主,可知升麻为解毒之品,能利咽喉。。
三:个药配伍的意义
麻黄,桂枝,干姜,芍药,甘草有麻黄桂枝各半汤的影子,属于小发汗的意思,虽然麻黄量大,其他量都比较小,但是麻黄经过久煮发汗力减弱,在有石膏,知母,白虎汤的作用发汗力进一步减小,属于小发汗作用,这里的小发汗是鼓舞阳气,改善厥逆,也就是改善血循环。缓解血管的痉挛收缩,与条文里说“•••汗出愈”的意义相同《伤寒论》的发汗解表的方剂里基本都嘱以,覆被,温服热粥等助其发汗作用而这张方没有这么说,所以他不是一定要出透汗,仅仅是微似身热而已
热毒壅胜于上焦,咽喉不利吐脓血,石膏,知母,黄芩,玉竹,天冬,当归,来清热养阴,根据方意应该有口渴,心烦,欲饮水的白虎汤证,加天冬,玉竹,当归,理血养阴,
下利不止,寸脉沉迟,厥阴脾寒,用干姜,茯苓,白术,甘草,桂枝的理中之意温中健脾。
可能有些医家认为咽喉不利吐脓血,桂枝不可用,因为有“桂枝下咽,阳盛则毙”的说法,但是在本方里,有清热养阴的佐制,还有太阴脾寒的下利,不会有助阳升火的弊端,不可拘泥。可见本方构思绝妙,配伍严谨。
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