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关于《伤寒论》和《金匮要略》提及“便脓血”、“下血”的问题,之前很巧的总结过:
就是去年在总结《洁本伤寒论》和《金匮要略》脉象的时候(滑脉篇):
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=33106
·“下血”
(114)太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必清血,名为火邪。
(216)阳明病,下血、谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。
(257)病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥。至六七日不大便者,有瘀血,宜《抵当汤》。
(258)若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。
(306)少阴病,下利便脓血者,《桃花汤》主之。(赤石脂、干姜、粳米)
(307)少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,《桃花汤》主之。
(308)少阴病,下利便脓血者,可刺。
(334)伤寒,先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。
(339)伤寒,热少微厥,指(一作稍)头寒,嘿嘿不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。
(341)伤寒,发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日,热不除者,必便脓血。
(363)下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。
(367)下利,脉数而渴者,自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。(371)热利下重者,《白头翁汤》主之。
【下血】在《金匮要略》有专篇论述:惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六:
病人面无血色,无寒热,脉沉弦者衄;浮弱,手按之绝者,下血;烦咳者,必吐血。
治法上“远血”(先便后血)以黄土汤,“近血”(先血后便)以赤小豆当归散。
对参《伤寒论》140条:脉浮滑者,必下血。不能笼统的将“浮、滑、弱”定义为“下血”的脉,笔者还是认为两条所主脉之所以不一样,还是那句“同一病证”不同的阶段:
140条的脉象出现在前,是因热导致的下血;而《金匮》的则是发展到后期,出现弱、按之绝者这样的状态。
下血一证,在《伤寒论》中,有寒导致的(少阴下利便脓血的桃花汤证)、也有白头翁汤证的湿热痢疾。这默默地与《金匮》下血篇的黄土汤、赤小豆当归散遥相呼应,这也是一个有趣的发现。
这个患者是看不到寒热错杂的情况的,所以还是不倾向于用甘草泻心汤、乌梅丸,而病程10年之久,故也不考虑新感热毒湿气所致的痢疾所致脓血便。虽然脉象不在,这个比较遗憾,但抓“体重稍降、精神状态一般”,还有他的舌质,大的方向性还是偏虚寒为主。
所以,综上所述,拟【桃花汤+黄土汤+香连丸】。(灶心黄土目前也多以赤石脂代替为用了,而干姜在黄土汤中也包含,所以其实就是黄土汤加了粳米;至于患者有腹胀情况,故应该少佐行气药,笔者在这里选了香连丸) |
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