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第28条“头项强痛、翕翕发热”是表有邪气,表有邪气为什么去桂枝呢?因为桂枝证之翕翕发热是荣弱卫强的表现,服桂枝汤则其证应该得解。如果此翕翕发热是胃热上冲,下之则其证也应该得解。服桂枝汤或下之,其翕翕发热之证均不能得解,那么这个翕翕发热就不是荣弱卫强,也不是胃气热,而是荣血不足导致了心下脉络挛急,故出现“心下满微痛、小便不利”的症状。心下满是水停心下。水停心下,如果气上冲抗邪,则应有短气或者心悸。如《金匮要略》曰:“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”喘满是气上冲的表现。水停心下,则人体内之气上冲抗邪,故出现喘满、短气或心悸等症状。短气是胸中停水压迫肺的反应,心悸是胸中停水压迫心的反应。故水停心下者,如果有气上冲,则应有短气或者心悸的症状表现。为什么说短气或者心悸是气上冲的表现呢?《金匮要略》曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤是针对心下停饮、气上冲胸的方证,故可知喘满,短气,目眩等都是气上冲的反应。悸也是气上冲的反应,苓桂剂是专治冲气之悸的。此证没有短气、心悸,就是没有气上冲。没有气上冲,故去桂枝。没有气上冲,那为什么水停心下呢?这应该是心下微痛的原因。心下微痛,是心下脉络挛急,脉络挛急则血行不利,血行不利则水停心下,故以芍药益血通脉止痛。原文曰:“小便利则愈”,可知此证之小便不利是血弱运行不利而水停心下的原因。
为什么说“心下满微痛”是心下脉络挛急,而不是心下脉络拘急呢?因为拘急的表现是肌肉筋脉张紧而难以收缩,挛急的表现是肌肉筋脉缩紧而难以伸张。从仲景之论“里急”和“拘急”对比来看,里急之“急”与拘急之“急”属于同类。如“虚劳里急”之“里急”,是指少腹急。如经曰:“无寒热,短气里急,小便不利,……此为劳使之然”,“小便少者,必苦里急也”。对于里急者,常法是以桂枝解其急迫。如桂枝龙骨牡蛎汤证之“少腹弦急”,小建中汤证和黄芪建中汤证之“虚劳里急”,黄芪建中汤证之“少腹拘急”,肾气丸证之“少腹拘急”,桃核承气汤证之“少腹急结”等之“急”的症状表现,都是以桂枝解其“急”。这也说明,此类“急”都是肌肉张紧之“急”,桂枝善于解肌,故都与桂枝解之。
大柴胡汤证之“呕不止,心下急”,为什么不与桂枝呢?其原因在于“呕不止”。桂枝证之呕,应是时呕,因为桂枝证之呕是阴弱阳强之呕,呕则阳邪有所去,阴阳有所平,故为时呕。而呕不止者,是胃中有实热上冲,故呕不止。所以“呕不止,心下急”者,是大黄证,不是桂枝证。
再看第28条之“心下满微痛”,是水停心下。如果此水停心下之“心下满”是气上冲引起的,必然有呕,或有短气,或有心悸。此证虽然有心下满,但是没有呕,没有短气和心悸,故可以确定没有气上冲。没有气上冲,就是没有阳气强。没有阳气强,那就只有阴气弱了,阴气弱者血不足,故去桂枝免伤阳气,留芍药补益荣血。 |
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