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病 历
2010年11月7日
姓名 王某某 性别 女 年龄 42岁 已婚
主诉:胃不适
西医
诊断:浅表性胃炎
病史
症状
食欲差,食多则胃中有堵的感觉,例假不准时,时后时前,量可,睡眠差,乳腺增生,大便不正常,时干时溏,喜忘,小便咳嗽或喷嚏时则有便感,下肢略有浮肿,汗出易,皮肤干,恶寒,有时往来寒热,头痛有时头眩,口干,胃中不适时有喜呕现象,无口苦,胸胁满,四肢,酸重无力,无手足冷。
脉象:沉细弱涩偏迟,尺脉无,舌质淡红,舌苔薄白。
血压91\131 心率每分钟68次
他证
头痛,常有腹胀感,但无胀气,手有时感觉颤抖感,平时多梦,有白带,大便常有后重感。
腹诊:左少腹有压痛感。
处方
柴胡桂枝汤合吴茱萸汤合五苓散
二十剂,剂三克,日二服,次一剂。
11.12
其同乡来诊,言其服药后感觉好多了。
11.16
来诊,服药后感觉诸均有所减,现胃中早晨仍有烧心的感觉,小便略偏频数,精神有所好转,大便基本正常,左脉沉细涩弱,右脉寸浮大尺沉,偏迟,舌质尖边红,苔略厚。食欲可,头部感觉不清爽,两腿酸无力,例假有时有血块,有白带。
与小柴胡汤合吴茱萸汤合当归芍药散
三十剂,剂三克,日二服,次一剂。
12.25
其同乡来诊,言服药后诸证已愈。
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