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2013年3月21号
女,46岁,宿管员
自幼体质弱,易患感冒,梦多,精力欠佳,中午易疲倦,冬天手脚冰冷,已停经。现头昏闷重,口略渴,小便正常,大便粘滞,每天1—2次。眼神倦怠貌,面色黄暗,满面黄褐斑,十指甲色灰暗。舌质淡,水滑,舌底络脉淡紫。右脉涩,寸沉细;左脉沉涩略大。
思路:体质弱,面色黄暗,脉以涩象为主,“血偏衰者则脉涩”,考虑血虚、虚劳。
处方:黄芪建中汤(原方,一两5g计),因迟迟买不到饴糖,拖延至5月初未服药,后易饴糖为生麦芽50g, 3付。
5月12号 二诊
药后无效,且出现胃脘燥热感。现主诉为头昏闷重,二便、眠食正常,下眼睑略乌,口中有异味。舌淡红,质嫩。左脉沉涩小;右寸沉微,关沉弦稍紧大,尺略滑。
思路:上方无效,不是饴糖换成生麦芽所致,而是辨证有误。此次以脉象为主思索,左脉沉涩小——仍为血虚;右寸沉微——阳气不足;右关沉弦稍紧大,考虑‘紧大’为主因——中焦有寒气;右尺略滑——结合右关之脉,当为虚热——寒气凝滞,气机不畅,故生虚热。合之:血虚、气虚、寒气、虚热。治法:补血、补气、温寒、清虚热。
处方:温经汤(原方,一两5g计,3付)
当归、白芍、川芎、阿胶补血,人参、甘草补气,吴茱萸、生姜、桂枝散寒通阳,丹皮清虚热。
5月16号 三诊
药后无反应,还剩一次药未服。
详问之下:近一年多,早上4—5点易醒,肌肉时有跳动感,感冒时会出现手抖。舌表水滑,左寸小,余常;右寸沉,尺濡滑。
思路:此次脉象与上次相比变化较大,但症状改善不明显,说明药仍不对症。由于诊脉之时距服药时间仅三小时,故此次脉象不足为据,回到《伤寒杂病论》原文:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身膶动,振振欲擗地者,真武汤主之。”有两条吻合。
处方:真武汤(原方,一两10g 计,2付)
5月22号反馈,服药当天头昏减轻,腹中有气下行;见其面色略红润。由于自觉症状不突出,不打算继续服药,等到冬天看手脚是否还冰冷才知道是否有效。患者不想服药,医者不能勉强,余只能委婉告知,若再出现头昏,此方可继续服用。
反思:
(1)一诊受到‘体质和错误的脉象分析’影响,故考虑黄芪建中汤,未曾深入揣摩,右寸沉细提示阳气弱;容易疲倦,当考虑少阴病——“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”
(2)二诊脉象分析有误,右关沉弦稍紧大,应当考虑‘沉弦’之主脉——为寒饮所致,却误把次要脉象‘稍紧大’考虑为主因,导致方向错误而无效。
(3)脉涩确实表示血虚,但不能见到血虚就补血,还要考虑引起血虚的根本原因,调整根本,才能真正治疗血虚。此例之血虚当为寒饮困阻所致,治法当温阳化饮,饮去气强则血自生,药后反应证明此推论的合理性(头昏减轻,腹中有气下行,应为寒饮欲除之佳兆)。
(4)根据《濒湖脉学》,滑脉主痰饮及阳气衰,只有与数脉同时出现才表示有热。
(5)《伤寒杂病论》每一卷的标题都是“辨××病脉证并治”,说明在凭脉分析病机可能正确的基础上,还要考虑原文与患者主诉症状是否吻合,若不吻合,就表明脉象分析很可能有误,需要从新分析。一诊时脉象分析有误,体质判断亦有误——“劳之为病,其脉浮大,手足烦……”,“其脉小沉迟者,病脱气,疾行则喘渴;手足逆寒者,亦劳之为病。” “虚劳里急,诸不足者,黄芪建中汤主之。” 患者表现症状与以上条文皆不符合,故用药后反增不舒。二诊时脉象分析亦有偏差,且原文:“问曰,妇人年五十所,病下血数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下,何以知之?曾经半产,瘀血在少腹不去,故唇口干燥也,温经汤主之”。患者无‘手掌烦热,唇口干燥’等症状,故无效。三诊略显效,即是脉象分析可能正确,且主诉症状与原文吻合的前提下才出现的。
总结:
(1)从一诊的‘黄芪建中汤’,到二诊的‘温经汤’,再到三诊的‘真武汤’,说明自己的胸无定见。故,医者当孜孜以求,打牢基础,才能稳坐诊桌前,不上演‘东一榔头西一棒槌’的闹剧。
(2)诊病应当在第一二次即判断准确,否则患者没有耐性继续医治。
(3)治病不是炒菜,厨师做坏一道菜,最多扫了顾客的兴;医生开错药方,则是事关患者健康甚至性命,不可不慎。
(4)由于技艺低劣,每一次给人处方,无不是前思后想,战战兢兢,如履薄冰,如临深渊。李白感叹“噫吁嘻,危乎高哉,蜀道之难,难于上青天”;愚者感慨“噫吁嘻,危乎深哉,医道之难,难于上青天。” |
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