一例慢性胃炎的治疗的疑问

龙行天下

2012-7-9
张某 男 30岁 慢性胃炎多年，近日急性发作，不得已从外地打工回来，胃脘痛，饥饿痛，偶有烧心，腹胀，不反酸，受凉则胃痛，大便不干，患者体健壮，肌肉坚紧，唇暗红，两胁下按压疼痛，心下按之满痛，舌红苔白腻，考虑体质壮实的中年男子的胃病，半夏泻心汤证，并有大柴胡汤证，处方：黄连5黄芩10半夏10干姜10红参10甘草6柴胡15枳实15白芍15大黄5大枣10三剂水煎服。
2012-7-13
三剂后患者症状明显好转，饮食增加，能食易饥，两胁下压痛已无，胃脘部压痛减轻，效不更方，上方继服十剂。
2012-7-23
上方服十剂后胃脘按压疼痛已消失，但仍心下痞，食后不消化感，偶有胃脘痛，有时烧心，舌红，苔白，现仅有半夏泻心汤证，黄连5黄芩10半夏12干姜10红参12大枣10甘草6五剂水煎服。
2012-7-29
服上方后心下痞已无，无胃痛，无烧心，饮食正常，患者症状已完全消失，兴奋之情溢于言表，上方继服巩固疗效。
按：本例因患者有两胁下按压疼痛，瘦长脸，柴胡体质，大柴胡证明显，故先用大柴胡汤合半夏泻心汤以去实，后单用半夏泻心汤治疗心下痞，恢复胃功能，患者取效明显。
2012-8-3
然而病情又有新变化，今日复诊，近日又出现胃脘痛，烧心复见，无心下痞，大便日一次，头干，舌暗红，苔白，上方加吴茱萸5大黄6五剂水煎服。
2012-8-7
今日复诊，患者自诉病情仍如以前初诊之时，偶有胃脘痛，食多则胃部不适，偶有泛酸，无痞满，舌淡红，苔白厚，我百思不得其解，治疗一直都很顺利，为什么治疗中会出现病情反复，看患者舌苔较以前增厚，胃湿增重，是因为苦寒用的太久了吗？权宜之计，无法可施，暂用下方：乌贼骨20贝母10甘松10瓦楞子30木香10砂仁10槟榔10白术15白芍12半夏12草寇6荜茇10甘草6五剂水煎服。
2012-8-18
患者停药几天，今又来复诊，诉上药苦涩难吃，仍有胃脘不适，有饥饿痛，不反酸，胃脘部有压痛，两侧腹直肌按压舒服，口唇暗红，舌质红苔薄白，脉弦，因思患者为壮实的中青年男子，口唇暗红，虽有饥饿痛，但患者非小建中汤证，仍考虑为半夏泻心汤证，但单用半夏泻心汤后病情反复，患者第一次方有效，仍用首方，去大黄，柴胡15黄连3黄芩10半夏12红参10干姜10大枣10枳壳20白芍20甘草6五剂水煎服。
按：我的问题是：患者在治疗中随着症状的减轻，方证发生了转变，这时是守方还是转方？就像本病人，初始为大柴胡汤证，半夏泻心汤证，随着治疗好转，两胁下疼痛消失，心下按之满痛症状已无，方证发生了变化，转方单用半夏泻心汤，症状逐次好转，但继续治疗病情反而出现反复，原因何在？是方证又有变化，还是．．．．．．请诸位网友帮忙释疑解惑

夜雨十年灯

寒且湿，大柴胡体质，病入于阳明。
黄芩不宜再用
苓桂术甘汤合黄连干姜半夏吴茱萸柴胡白芍主之

夜雨十年灯

另外胃酸过多，hp（幽门螺杆菌）作怪明矣，急则治其标，抗HP建议奥美拉唑+替硝唑+庆大霉素片+痢特灵佐以白芨粉鸡蛋壳粉

lwj000163

[s:184]

师仲

饮食方面有没有控制好？

丁继达

病人有讥俄感考虑十二指肠溃疡是否

龙行天下

丁继达:病人有讥俄感考虑十二指肠溃疡是否 (2012-08-19 06:32) 

曾做胃镜提示糜烂性胃炎，没有消化道溃疡

夜雨十年灯

龙行天下:曾做胃镜提示糜烂性胃炎，没有消化道溃疡 (2012-08-19 06:50) 

慢性胃粘膜的糜烂，和慢性皮肤病的皮肤粘膜糜烂，道理相同

来者得福

如果我起初用药还是考虑用柴胡桂枝干姜汤合麻附辛汤。因为他属太阴病，胃脘怕凉故用麻附辛，腹胀，大便不干，胸胁满微结，烧心即心烦故用柴胡桂枝干姜汤。呵呵。鄙人愚见。

夜雨十年灯

来者得福:如果我起初用药还是考虑用柴胡桂枝干姜汤合麻附辛汤。因为他属太阴病，胃脘怕凉故用麻附辛，腹胀，大便不干，胸胁满微结，烧心即心烦故用柴胡桂枝干姜汤。呵呵。鄙人愚见。 (2012-08-19 09:57) 

附子用药一定要慎重，指征剂量一定要严格。
此例柴胡桂枝是一定要用的
不然病邪不得宣发
诸药不得其帅
近代用此的大家有蒲辅周，章次公，祝味菊等
黄煌教授也不错
李可我是看得怕

dream305

可考虑加入制附片

一得堂主

楼主前面的方子太霸道了,贼赶走了家里也乱七八糟,现在要做的工作就是打扫战场--------收功,建中气,养胃阴.

龙行天下

大千世界:我看啊，大枣甘草少了，吃药时间还短，症状消失了，应该继续吃吃，胃病难缠。方子本身没问题。 (2012-08-19 15:25) 

请教大枣甘草要用多少？在此处重要吗?

伪中医

治病容易善后难

夜雨十年灯

因该是夹带淤血
加活血化瘀药守原方即可

maxingzhike

症在心下按之则痛，小陷胸汤主之，本人认为应该是柴胡桂枝干姜汤加小陷胸汤