痹证良方:改定三痹汤

黎小裕 · 发表于 2010-12-30 13:23:17

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朱炳林江西省鄱阳县中医院
　　改定三痹汤系张璐创制，载《张氏医通·腰痛门》。三痹汤为《妇人大全良方》，是将《千金方》独活寄生汤加黄芪，以续断易桑寄生而成。细究之，只是加了黄芪，用续断或桑寄生皆可。《千金方》中“寄生”药下已注明“古今录验用续断”。《中国医学大辞典》“寄生”药下说“如无真者，以川续断代之”。可就是这仅加一味黄芪便改方名的方子，却为后人看重，如喻嘉言治痹证，首选三痹汤(见《医门法律·中风门·附痹证渚方》。又如汪昂《医方集解》亦选三痹汤，且排在独活寄生汤前，汪氏很欣赏喻氏选方之精，认为此方以养血补气固本之药为主，以治三气之药从之，“散药得补药以行其势，辅正驱邪，尤易于见功”（《飞医方集解》）。虽然只加黄芪，实在不可小觑，黄芪温分肉，充皮肤，肥腠理理，增强卫气司开合的能力，对于温通血脉、流行经络有重要作用。《金匮要略》血痹虚劳篇中首方黄芪桂枝五物汤即看重黄芪。
　　曾用改定三痹汤治钱某，男，64岁，农民，1996年5月2日初诊。患者居住地潮湿，两个月前淋雨后觉身重，后发腰腿酸痛，两上肢及肩胛亦隐隐发痛，在某个体诊所服消炎痛，并行针灸、推拿，外贴伤湿止痛膏，一度好转。近一周疼痛加剧，伴手指麻木，起居困难，夜间症状加重，致使不能熟寐。血常规、血压均正常，饮食尚好，舌质暗淡，苔白，脉弦细。证属正气虚弱，三气杂合为患，治以益气养血通痹。方用改定三痹汤加味。处方：黄芪30g，党参20g，白术15g，茯苓20g，甘草10g，当归20g，川芎15g，炒白芍 15g，防己l0g，细辛5g，防风15g，制川乌6g，肉桂5g，生姜三片，红枣3枚，鸡血藤1．5g，桑枝20g，海风藤15g，7剂。
　　二诊：疼痛大减，麻木亦减轻，夜能安寐，效不更方。原方续服10剂而愈。
　　改定三痹汤系三痹汤去生地、杜仲、续断、秦艽、独活、牛膝，加防己、白术、乌头。这样一改，此方合保元、四君、建中、防己黄芪、防己茯苓汤、千金防己汤等方。但加防风以搜气分之风，川芎以搜血分之风，细辛以搜骨髓之风。于原方中削去生地、牛膝、杜仲、续断、秦艽、独活，增入防己、白术、乌头以祛除风湿。则参附、芪附、术附、桂附、真武等法，俱在其中。彼用附子之雄以壮真阳，此藉乌头之烈以祛痹着。盖杂合之气，须杂合之方，方为合剂。“恐地黄、牛膝辈阴柔之药，难振迅扫之威，是不得不稍为裁酌，用方者，毋以擅改成方为妄也”。这自然是张璐谦虚说法，他在“腰痛门”中将此方与千金独活寄生汤并列，可见其自信。这种加减变化，无形中汇聚了众方，藉众方之长成一方之力，实妙不可言，无怪乎谢观编《中国医学大辞典》时，未收《妇人大全良方》之三痹汤，却收了张璐的改定三痹汤(商务印书馆，1921年7月初版)。本案所加鸡血藤、桑枝、海风藤，是从疏通肢体或借助于枝藤类药考虑。