经方擂台医案第100期

李小荣

经方擂台医案第100期


W先生、33岁、2015年7月20日求诊黄煌教授。

人：体型中等，肤色黄白而略黯，表情稍紧张。

病：腔镜提示“结肠直肠炎、直肠溃疡，慢性浅表性胃炎”。

症：反复脓血便伴上腹胀、大便不成形十余年，叠经中西医药治疗效差。便有脓血是常伴有腰骶部疼痛不适。大便日1~2次。无腹痛、无恶心、无寒热感，尿畅。纳眠尚可，体重稍有下降，体力精神一般。

查：舌略红苔腻厚，腹肌偏紧，腹部无明显压痛。

方：处方？。


8月23日复诊：上方服用21剂后复诊。大便仍不成形，大便脓血明显减少，腹胀基本缓解。舌像见图片~
处方：守方加制军5克，7剂。

欢迎大家踊跃讨论，写出

具体方药

剂量，并说明处方用药的依据或介绍您治疗此类病症的宝贵经验，尽早产生新的擂主~

huangxiang

甘草泻心汤
【原文】
1．伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。《伤寒论》（163）
2．狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白；蚀于上部则声喝（一作嗄），甘草泻心汤主之。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》

甘草泻心汤，必有心下痞（本案表现为“上腹胀满”），而呕吐、下利是为客证。
甘草泻心汤，也必有“卧起不安”，在本案表现为“神情紧张”。
是自己学习不仔细，没有体悟好。故而擂台赛处方有失。
多谢李师、黄师！

huangxiang

李小荣:

恭喜您抢得经方医案擂台擂主，请在下周五之前发布第101期擂台医案，格式照旧。

谢谢各位参与！

恳请李师详细分析一下，为啥是甘草泻心汤？
黄土汤、白头翁加阿胶甘草汤，为何不是“最佳答案”？
病人神情紧张，为何不合用四逆散呢？
恳请李师解惑。谢谢！

圆香博客

甘草泻心汤21剂后腹胀基本缓解，不知道是指稍微缓解了点还是缓解一大半

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东垣老人用什么方

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芍药甘草当归赤小豆柴胡黄芪仙鹤草

李小荣

qgwby:1、甘草泻心汤
2、参考《经方使用手册》：制半夏10克、黄芩15克、干姜10克、党参15克、炙甘草20克、黄连5克、大枣20克。
3、思路：非虚寒体质人的消化道炎症、溃疡专方。甘草泻心汤属于方病相 .. (2015-08-26 11:59) 

恭喜您抢得经方医案擂台擂主，请在下周五之前发布第101期擂台医案，格式照旧。

谢谢各位参与！

李小荣

本次擂台有多位网友开出甘草泻心汤，根据擂台“欢迎大家踊跃讨论，写出具体方药剂量，并说明处方用药的依据或介绍您治疗此类病症的宝贵经验，尽早产生新的擂主~”

推荐“qgwby”网友为第101期擂台医案擂主。

李小荣

nancy

看了黄师经方使用手册，也受前面老师们启发，学习甘草泻心汤，似乎专门为这病例而备，我也擂一下：甘草泻心汤 黄师手册推荐处方[s:191]

huangxiang

胃风汤合四逆散，形神兼调：
当归15克，白芍15克，川芎15克，人参10克，白术15克，茯苓20克，桂枝10克，薏苡仁40克，柴胡15克，枳实15克，甘草6克。
待到炎症不明显时，再用温经汤收功。

陈真

附子理中汤加茯苓
即为真武汤与理中丸

虚灵顶劲

解郁汤加栀子

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厚朴生姜半夏甘草人参汤加乌梅，薏苡仁。

zhukou

柴胡加龙骨牡蛎汤

龙砂木心

痞，下利，不呕。甘草泻心汤。药后痞消利不止，陈积未去，故加制军推陈致新。

宋志骧

甘草泻心汤加肉桂。生甘草20姜半夏15黄芩10黄连3干姜6红枣6个党参12肉桂6
针对肠道粘膜炎症治疗。

wby6144352

可能肝火内迫阳明，葛根芩连汤合四逆散不知可否

杏徒

反复脓血便，肤色黄白而略黯。症状结合肤色考虑，黄为热，白为失血。便有脓血时，常伴有腰骶部疼痛不适，此为失血伤阴之征。选用桂林本《伤寒杂病论》中的黄连茯苓汤：黄连  黄芩  白芍  阿胶  茯苓  半夏。原文：“便脓血，相传为病，此名疫痢。其原因于夏，而发于秋，热燥相搏，逐伤气血，流于肠间，其后乃重，脉洪变数，黄连茯苓汤主之。
此例是否为疫痢引起，无法推断，但从各方面体征分析，适应上方。黄连、黄芩清热（各15g），白芍15g、阿胶8g滋阴润木，茯苓15g导热从小便出，半夏12g开热结。

海逸

桃仁承气汤

七杀紫微

关于《伤寒论》和《金匮要略》提及“便脓血”、“下血”的问题，之前很巧的总结过：
就是去年在总结《洁本伤寒论》和《金匮要略》脉象的时候（滑脉篇）：
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=33106

·“下血”
（114）太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。
（216）阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
（257）病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥。至六七日不大便者，有瘀血，宜《抵当汤》。
（258）若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
（306）少阴病，下利便脓血者，《桃花汤》主之。（赤石脂、干姜、粳米）
（307）少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，《桃花汤》主之。
（308）少阴病，下利便脓血者，可刺。
（334）伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。
（339）伤寒，热少微厥，指（一作稍）头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。
（341）伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。
（363）下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
（367）下利，脉数而渴者，自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。（371）热利下重者，《白头翁汤》主之。
　　
【下血】在《金匮要略》有专篇论述：惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六：
病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。
治法上“远血”（先便后血）以黄土汤，“近血”（先血后便）以赤小豆当归散。
对参《伤寒论》140条：脉浮滑者，必下血。不能笼统的将“浮、滑、弱”定义为“下血”的脉，笔者还是认为两条所主脉之所以不一样，还是那句“同一病证”不同的阶段：
140条的脉象出现在前，是因热导致的下血；而《金匮》的则是发展到后期，出现弱、按之绝者这样的状态。
下血一证，在《伤寒论》中，有寒导致的（少阴下利便脓血的桃花汤证）、也有白头翁汤证的湿热痢疾。这默默地与《金匮》下血篇的黄土汤、赤小豆当归散遥相呼应，这也是一个有趣的发现。


这个患者是看不到寒热错杂的情况的，所以还是不倾向于用甘草泻心汤、乌梅丸，而病程10年之久，故也不考虑新感热毒湿气所致的痢疾所致脓血便。虽然脉象不在，这个比较遗憾，但抓“体重稍降、精神状态一般”，还有他的舌质，大的方向性还是偏虚寒为主。

所以，综上所述，拟【桃花汤+黄土汤+香连丸】。（灶心黄土目前也多以赤石脂代替为用了，而干姜在黄土汤中也包含，所以其实就是黄土汤加了粳米；至于患者有腹胀情况，故应该少佐行气药，笔者在这里选了香连丸）

树石

1、腹胀、便溏提示泻心汤系列，腔镜的直肠溃疡，提示黏膜的问题，故选甘草泻心汤。
2、体质看是柴胡，加上腹肌紧张，腰骶部疼痛，提示四逆散方证，如果手摸上去偏凉就更加确定了。

故甘草泻心汤 + 四逆散

益生堂

传说:脓血便伴上腹胀、舌略红苔腻厚，腹肌偏紧，腰骶部疼痛不适,湿热郁结中下焦久而成脓，大柴胡汤合大黄牡丹汤加生意米。 (2015-08-26 22:42) 

不腹痛，无芍药，川芎之药证

圆香博客

照片上看舌不是很红，唇舌为血虚状，与多年便血有关。长期便血，舌本宽厚，无腹痛寒热，可能虚多一些，芩连似乎可以不用。阿胶润木息风，适合这种血证。苔腻便血，暂用小量大黄也可以的。黄芪解郁针对苔腻胃胀。病情有时太细微，有时候也找不到标准答案。

益生堂

还是小柴胡体质
1.其人，体型中等，肤色黄白而略黯，表情稍紧张，腹肌偏紧，紧张亦属机体亢进，焦虑的表现，焦虑黄老师用栀子厚朴方
2，病情反复，日久，正邪交挣译作半表半里，往来寒热（里虚）
3，结肠直肠炎、直肠溃疡，慢性浅表性胃炎的主证是  下利
3下利兼时腹自痛，呕吐属太阴（无）
4，下利兼腹满硬痛，自汗，恶热属阳明（无）
5，下利无口渴不属少阴
6，舌略红苔腻厚，腹胀，提示里热，气郁
7脓血，气郁化热伤血络。
据此，小柴胡加厚朴三物汤
柴胡20半夏15黄芩20（清热化湿）党参20（里虚）生姜15大枣20炙甘草10（调和脏腑 气血阳阳)
厚朴15枳实20（理气初胀满）制大黄（通因通用兼活血化瘀）
以上为个人学《伤寒》体会

dangouseboy

水平还不够，一时给不出方，看到楼上朋友的处方，尝试猜测一下辩证的依据，学习一下。

1. 黄煌教授用药的话，看到腹肌紧张多半就会用柴胡类方剂了，再加精神紧张，很有可能就是柴胡加龙母了。如果真是这样，我觉得见效会比较慢。
2. 用甘草泻心汤的可能是因为看到上腹胀，认为心下痞，外加西医检测溃疡，但这个似乎不是主要原因，因为这个应该不会引起便脓血，所以我觉得可能不是。
3. 黄土汤是看到了便脓血，认为是远血。我觉得可能不是
4. 白头翁汤我没有应用经验，便脓血这个症状比较符合，但后面描述无寒热，无腹痛，似乎和书上不太一样。不过根据一诊时舌略红来看，似乎可以一试。
5. 从用药21剂之后舌苔依然厚腻来看，湿依然很重，加制军可能不是一个很好的选择。用四逆散可能会更好。

以上一些愚见，还向大家多学习

圆香博客

这类病我常用黄芪解郁汤加乌梅阿胶，黄芪白芍各三十克，其它各十克，或再加三克大黄也好。湿郁产生些虚热，虚热损伤阴津，似乎无火。各位同道处方应该大都是很好的，只是侧重点不同，还有经验习惯不同。

杏林游子

黄连、甘草、黄芩、大黄配伍煎煮，现代研究会影响药效。因为小檗碱能与甘草酸、黄芩苷、大黄鞣质等酸性物质形成难溶与水的盐或复合物而析出。

nancy

看来比较难比较难（用句歌词吧）

nancy

天空的雨:陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、白头翁、黄连、黄柏、炮姜、半夏、党参、生姜、大枣 (2015-08-27 05:55) 

请问各中药量是多少，量不同，效果也可完全不同。

天空的雨

陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、白头翁、黄连、黄柏、炮姜、半夏、党参、生姜、大枣

四月茵陈

病程十年久病必瘀。

传说

脓血便伴上腹胀、舌略红苔腻厚，腹肌偏紧，腰骶部疼痛不适,湿热郁结中下焦久而成脓，大柴胡汤合大黄牡丹汤加生意米。

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小荣告知--“人、病、症、查”……在提醒什么呢？！要仔细的看几遍，何况不是亲诊……
以上各位所给方药，都会有效，能治愈否--自己心里有没有底？！[s:240]

CHINLONG

四逆散合桂枝人參汤（柴12  白芍12  积壳12  桂枝15  干薑15  生白术20  人參10   炙甘草10）

看舌苔厚腻故推測脾胃运化功能不佳，且久病（慢性胃炎）致中阳不足，脾失統血，以致血行脉外，治疗以溫中健脾以止血，輔以理气消胀。
桂薑草溫阳化气，气足便能摄血。（舌似有黯，且腹肌緊张，像桂枝证）（干姜也主腰痛（冷痛？））
积术以健脾行气除胀，白术亦主下利。

以上纯粹推测

爱山

八味解郁汤：柴胡15 枳壳15白芍15甘草6半夏12厚朴12云苓12苏梗12

杏林游子

处方：苍术12 、厚朴12、茯苓12、陈皮10、当归12、白术10、白芍20、防风15、白头翁15、干姜10、败酱草20、红藤15、炙甘草10、大枣15。

处方依据：反复脓血便伴上腹胀，舌略红苔腻厚，便有脓血是常伴有腰骶部疼痛不适。

笔者治疗此证在辨证遣方基础上，据证加白头翁、红藤、败酱草、防风常获良效。值得一提的是结肠直肠炎、直肠溃疡的治疗，必须守方坚持正治，的确不是顽症，而是中医治疗特长。

方宏图

葛根芩连汤加白头翁汤加五苓散。

紫玉林

桃花汤加甘草泻心加理中汤

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脉诊缺如有点遗憾 ;另外,慢性病多少都会有不同程度心理问题的,但当前最主要的是便血下利(主证).

neimengcaoyuan

四逆散加半夏泻心汤加防风

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白头翁加甘草阿胶汤

发扬经方

温胆汤合黄土汤

huangxiang

没有大便臭秽、肛门灼热、小便短赤、口臭气粗、面红耳赤、潮热汗出等描述。
看来，患者体质虚寒的可能性大一些。

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半夏泻心合桃花汤加陈皮30克

huangxiang

治病，务求于本。本乎阴阳。
所以，辨证施治，须首辨阴阳。
这里提供的患者体质、舌脉、症状、既往病史等信息，足够支持辨证需要吗？
湿热，还是虚寒？
这个问题，首先要搞清楚。才好确定方药。
人非草木，焉能无情？重视情志与疾病的关系，是中医的重大优势。
所以，患者的“紧张”“腹胀”等也应该从情绪角度解读。
有形之器质、无形之气质，都是我们医者所当明察。
如此，才能药到病除、治病救人。
在下愚者之见，请就正于各位大家。

cofieco

甘草泻心汤合白头翁汤加白芍阿胶。 制半夏15克、黄芩15克、黄连9克， 干姜10克、党参15克、生 甘草20克、大枣20克， 白头翁15克， 秦皮10克， 黄柏10克， 白芍15克， 阿胶15克。

huangxiang

这个病人，他的胃病，其实和他的情志有极大的关系。情绪对于他的疾病的影响，不能不顾。
不舒缓他的情绪，无论用何方，都难以使他的疾病痊愈。
一方面要开导他，让他平时放松心情，注意劳逸结合，读一读《菜根谭》这样的书；另一方面，合方四逆散，也可使其松懈紧张情绪，有利于疾病痊愈。
以上两方面，都很重要，不可偏废。

huangxiang

四月茵陈:黄土汤合桂苓丸。 (2015-08-26 14:34) 

此患者无腹痛，腹诊也无压痛。
桂枝茯苓丸，或可不用？
请先生赐教！
谢谢！