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1. 个人信息 :姓名(拼音缩写),性别,年龄,联系方式。
段某男,1岁,2017.12.3日诊五六天前因受凉感冒?有呕吐,有腹泻,之后又咳嗽。后又说咳嗽断续近月了。两天前听见喉中痰鸣时作。流清鼻涕,有时夹黄涕,肤白不胖,颈及以上易出汗。不喜饮水。未发热,肛不红。夜睡怕热,手伸出被外。精神尚可,舌苔白薄,舌中少许花剥又白腻点。方用小柴胡和小青龙加石膏,加龙牡及三子养亲汤一剂。麻辛干姜桂枝五味子各1克,余药3至6克。4号复诊,服一剂咳少痰鸣音减,又两剂。今天抱其表弟来治咳嗽
3. 现病史(含中医望、闻、问、切四诊,尤其是经方腹诊、咽诊、腿诊特色诊法及西医检查的重要内容)既往史(重要的过去疾病史)
4. 体质与方证辨识(体型体貌、心理性格、发病倾向所提示的药人、方人体质)
5. 诊断:西医病名(中医病名)
6. 治疗方案:处方(方名)、用药、剂量、饮食宜忌等注意事项
7. 治疗经过及结果(有条件者疗效随访一至三个月)
8. 诊治体会及小结
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