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本帖最后由 rst39583 于 2017-11-22 22:25 编辑
伍某女,62岁,2017.11.19日诊。 在屋里视听尚可,到室外眼看不清,耳听不见。有人喊也听不到。检查又没问题。自述常发蚂蟥痧。发则脘腹痛甚,要吃度冷丁?才能缓解。或要拍打膝弯,舌下放血。吃冷水可诱发,如感冒时吃鸡鸭蛋,马上发痛。汗一般,背怕冷后颈胀疼,左上磨牙特怕凉,手碰到则冷揪去了,持续十来分钟。看东西时,给人似视而非的感觉,眼神不柔和。病约十多年了。平时易嗑睡,做起事来不嗑睡。夜间起床后睡不着。尿忍久了则尿往上走感,尿滴沥不出也胃疼。春天出太阳全身肤痒,温水刚洗过澡后痒显,要洗滚水。上次发作又呕又屙胃痛显。口水较多。血压100至66.舌
不红,苔薄白腻,脉弦涩。拟为阳虚寒凝,上窍失养。方用潜封丹阳和汤。三剂。
2. 主诉及诱因(最重要最痛苦的症状或原因)
3. 现病史(含中医望、闻、问、切四诊,尤其是经方腹诊、咽诊、腿诊特色诊法及西医检查的重要内容)既往史(重要的过去疾病史)
4. 体质与方证辨识(体型体貌、心理性格、发病倾向所提示的药人、方人体质)
5. 诊断:西医病名(中医病名)
6. 治疗方案:处方(方名)、用药、剂量、饮食宜忌等注意事项
7. 治疗经过及结果(有条件者疗效随访一至三个月)
8. 诊治体会及小结
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