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楼主
发表于 2013-3-19 11:15:54
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二、阳明病证治按评
阳明经热、腑实津伤案(加味白虎汤证)
案4 杨女,10岁。1962年6月3日初诊。
主诉:壮热不退,已有一周(39.5~40℃),神志昏迷,狂妄不安,便结九天,矢气频转,手足掣搐,汗少溲赤。
诊查:两脉数实,舌苔黄腻。
辨证:治法:是阳明经腑实热,拟通腑结,下实热。
处方:川厚朴3g,生枳实6g,西大黄9g,玄明粉(冲)6g,紫雪丹(化服)3g,1剂。
二诊:6月4日。神志仍昏,大便未下,汗出较多,小溲赤涩。脉象同前而舌绛苔燥。为实热逗留肠胃,势已化燥。改用白虎加味以透邪清热,生津润燥。
处方:生石膏(先入)60 g,知母6g,生甘草3g,陈粳米(包)、鲜生地各30g,花粉9g,鲜竹叶50片,鲜菖蒲6g,紫雪丹(化服)3g, 1剂。
三诊:6月5日。药后解大量宿粪,热和神清,知饥索食,津津有汗。舌转滋润,脉象平静。然余热未清,防其死灰复燃。拟竹叶石膏汤2剂。
药后热清神安,调理而愈。
原按:本例急惊昏迷掣搐,是因阳明经腑实热所致.用大承气釜底抽薪,未见显效,大便不下。此时病邪化火化燥之势转甚,故改进白虎汤加味清透泄热,增液润燥。药后腑气得通,热势顿和,神识即清,惊搐就定。此亦吴鞠通氏增水行舟之变法也。
评述:1.本案初诊用大承气汤攻下未下,二诊方未用承气类方而反得“大量宿粪”,值得推敲。
2.初诊方治有误,问题出在辩证。看到阳明经腑实热的凸显一面,忽略了津伤液耗的隐蔽一面。
3.壮热不退已一周、手足掣搐、便结九天、汗少溲赤,显然除了阳明病经热、腑实外,还当考虑津液已经亏耗,清退阳明经热与攻下阳明腑实是不够的。阴液不足辄祛邪无力。
4.阳明经之盛热急需白虎,阳明腑实矢气频转当承气急下,阴液不足当顾护。故初诊时当考虑用增液白虎承气汤来护津清热通腑实。
5.二诊时“神志仍昏,大便未下,汗出较多,小溲赤涩,脉象滑实,”舌绛苔燥已阴涸化燥。此时,就不能再用苦温燥烈之大承气汤,改用以清代下之法斡旋。且邪热已入营分,虽阳明胃实便秘而忌大下,宜辛凉与清解相合,以疏达之品使内结之热邪松化。据“入营犹可透热转气”法则,董老用生地、花粉、鲜竹叶、鲜菖蒲来养阴滋液、凉营透热、化痰醒神。配紫雪丹清热镇痉、解毒开窍。当然,初诊的大承气汤虽未得下,但里结已有松动,使结热有外达之机,也是不能忽视的。
6.此案是否可以伤寒“痉病”论治?初诊时热盛腑实津亏三个病理环节关联,阳明痉病已成。可考虑从伤寒痉病论治,方出大承气汤合白虎汤加栝楼根,或再合用紫雪丹。 |
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