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本帖最后由 coorus 于 2018-5-28 11:42 编辑
(29)伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,(欲攻其表,此误也,)得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之(,以复其阳)。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之(,其脚即伸)。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
括号里是康平本认为的后人注解。这条貌似挺复杂的,说说我的理解。先不管后面用的四个方,就看病人是怎么回事。医者为什么“与桂枝汤”?因为看到病人脉浮、自汗出、微恶寒,以为就是个太阳中风,但他没有细想小便数、心烦、脚挛急是怎么回事,结果“得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆”,显然是误治了,那么病人本来是什么病?
很多人说是少阴病,桂枝加附子汤证,这勉强能解释“得之便厥”,但不好解释“咽中干,烦躁,吐逆”和一开始的“心烦”,虽然干姜附子汤证有“昼日烦躁不得眠”,但人家不呕不渴,脉也不浮,“脉沉微”。
所以我倾向于把这个“得之便厥”看成热厥,有了这个看法,其余部分就很容易理顺了。“脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急”,除了“微恶寒”,其他情况都可以来自阳明病,自汗出、小便数,津液大伤之后就出现了“脚挛急”,这可能是大承气汤证独有的,其脉当是浮而涩,《金匮》痉病篇里就有用大承气汤的一条,正有“脚挛急”,《金匮》宿食篇有一条:“问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。”微恶寒呢,其实不是表证,而是津液过伤之后的表现,白虎加人参汤证也会有这种情况,这个恶寒不会很厉害。
再看原文用的方子,基本都是一次治一个症状,机械对应,并且彻底误导了我们对病人病情的理解。先用甘草干姜汤治厥,就算是寒厥,也不该用这个方,必须用附子来恢复津液;再用芍药甘草汤治脚挛急,如果是阴证的脚挛急,用附子剂,比如四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤之类就能恢复了,不用单独治;然后用调胃承气汤治谵语,因为他考虑到烦躁厉害了就会谵语,咦?说好的阴证呢?突然就当实热证来治了。最后一个四逆汤要表达什么?是接着前面甘草干姜汤说的,把前文的“反与桂枝汤”当作“重发汗”伤津液来处理,阴证误发汗之后,轻者用甘草干姜汤,“复加烧针”的重者就要用四逆汤了,他是这样的逻辑。BTW,《伤寒论》里有不少条文都把桂枝汤当作发汗剂,这是一个很严重的错误。
总之,这条用桂枝汤误治前和误治后,都应该用大承气汤。“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,可与大承气汤。”是不是很颠覆?
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