伤寒论是理论指导方证

李国栋

    《伤寒论》方证有没有理论？不是由后人说，而是由张仲景本人说。
    第一方桂枝汤之理不用说了，因为张仲景说过了是“营弱卫强”。就说说“胃中干燥”吧。第203条曰：“……以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”
    张仲景能看得见“津液还入胃中”吗？肯定不能。如果他能看得见，又何必费话“当问小便日几行”，“今为小便数少，以津液当还入胃中”呢？
    “以津液当还入胃中，故知不久必大便也”。津液还入胃中，这个津液是什么呢？是水吗？如果是水的话，当为饮水入胃中，那样的话，饮水就可以通大便了，还用得着“津液还入胃中”吗？。这个“以津液当还入胃中，故知不久必大便也”就是推理，也就是理论认识。这个理论认识是用来指导临床实践的。
    第58条曰：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。阴阳自和者，必自愈。”这是说“凡病”，经汗吐下后，达到阴阳自和者，必自愈。那么是不是“凡病”，只要汗吐下就可以了呢？这个肯定不是的，第23条曰：“……阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”。为什么阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐呢？第38条曰：“……汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也”。
    第110条曰：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃，（一作二日内烧瓦熨背大汗出，火气入胃。）胃中水竭，躁烦必发谵语；十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬，小便当数，而反不数及不多；大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”此条“足下恶风”是什么道理呢？张仲景说没说这个道理呢？当然说了，许多没有说道理的方证条文，都在有关条文中说过了。想弄清楚其中的道理，就要“寻余所集”（《伤寒论》序），前后互参。“足下恶风”的道理，与“汗多亡阳，遂虚，恶风”是一样的。“足心必热”，就是由足下恶风，津液亡失，转为谷气下流，津液行于足下了。
    第111条曰：“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。”此条“太阳病中风”，是桂枝汤证，医者不是以桂枝汤发汗祛邪，而是以火劫发汗，邪风加火热，两阳相熏灼。“两阳”是什么呢？一是营弱卫强之卫阳，二是火劫之阳。这个“两阳”是指有余之阳。“阳盛则欲衄，阴虚小便难”，这个阳盛，明确是阳气有余。阳气有余，则“血气流溢，失其常度”，上为衄血，下为小便难，结果成为“阴阳俱虚竭，……”。

仲景弟子

用仲景来解仲景，李老师高明。

Zero

李老师。

桂枝汤12条的干呕，小柴胡汤的心烦喜呕，柴胡桂枝汤的微呕，有什么联系？

小柴胡汤的喜呕，是自己想吐，是主动的，而柴胡桂枝汤的微呕，是被动的，是桂枝汤气上冲的干呕，再加上柴胡汤的喜呕，是这三种里最重的呕吐。

还有柴胡桂枝汤的心下支结，应该指的是胃，不是胸胁。

不知道理解的对不对。

李国栋

生气胃痛，应是肝郁犯胃。嗓子不利，在此是肝郁的表现。小柴胡汤疏肝健胃，因而得效。
桂枝证的干呕和柴胡证的喜呕，都是由于胃气弱。胃气不弱者一般不呕。不同的是，桂枝证的干呕是肾气上冲，柴胡证的喜呕是肝气上逆。鉴别点是桂枝证多为胸满，柴胡证多为胸胁满、胁下满或心下满。心下支结，应是胃上脘部支结。柴胡桂枝汤是柴胡桂枝各半剂，用药量小，是因为柴胡证和桂枝证都比较轻，所以是微呕。

甘草干姜汤

李国栋:生气胃痛，应是肝郁犯胃。嗓子不利，在此是肝郁的表现。小柴胡汤疏肝健胃，因而得效。
桂枝证的干呕和柴胡证的喜呕，都是由于胃气弱。胃气不弱者一般不呕。不同的是，桂枝证的干呕是肾气 .. (2013-05-04 13:53) 

为什么说桂枝证的干呕是肾气上冲？

李老师有博客吗？

李国栋

人体三部状态的虚实，都是有内在联系的。桂枝证的营弱卫强，其营气弱必因胃气弱，故“下之利不止”。如第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，……”。其卫气强，应有肾气强的基础。如第15条曰：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”太阳病，下之后，其气上冲者，不应是胃气上冲，因为下后伤胃。从理中汤的加减法：“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”，可知加桂是因为肾气强。
我发在博客的帖子，没有发在经方论坛的多。博客地址：http://blog.sina.com.cn/lgdaz欢迎光临

甘草干姜汤

脐上筑------这个“筑”如何来理解？

一年多来，通过学习您的帖子，我对三部六病学术很感兴趣，想购买这方面的书籍，请李老师推荐一下。

李国栋

筑：是捣土的杵，也是捣土、夯土的意思。脐上筑，应是脐上筑动，脐上坚实的意思。如《金匮要略》曰：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”这个坚筑的“筑”，就有筑动的意思。水气凌心的表现，必有悸动。如《金匮要略》曰：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”

三部六病学说的创立，刘绍武老师说“只是万里长征走完了第一步”。我以为，三部六病学说，现在只是初具雏形，是依据《伤寒论》六病证的治法，把人体分为三部，实行邪气在表部者用汗法，在里部者用下法，在中部者不得用汗下法，只能用热者清之，寒者温之的方法。单证用单法，合证用合法。三部六病学说，只要是系统的论述，读哪一本都可以。重要的是首先要深入学习《伤寒论》。

甘草干姜汤

那么如何来深入学习《伤寒论》？

看您引经据典一一解开大家的的疑惑， 真的很羡慕，很敬佩啊！

李国栋

深入学习，就是读《伤寒论》成了兴趣爱好，就是边临证边读书。读原文可能需要通读10遍以上，临证可能需要10年以上或一万人次以上。

夜雨十年灯

张仲景确实是有特异感知功能的神人
这一点我越来越体会得到

甘草干姜汤

李国栋:深入学习，就是读《伤寒论》成了兴趣爱好，就是边临证边读书。读原文可能需要通读10遍以上，临证可能需要10年以上或一万人次以上。 (2013-05-06 06:33)

谢谢李老师的指点！我一点点努力吧。

读《伤寒论》原文用哪个版本好？

这两年，我系统学习伤寒金匮是以刘渡舟伤寒论讲稿和胡希恕金匮要略讲座为主。

李国栋

胡老刘老的伤寒论讲义都是系统的讲解，一为方证派的代表作，一为医经派的代表作。读了这两个讲义，对伤寒论就有了系统的认识了。还可以读成无己的注解伤寒论。我读的伤寒论是宋本（明赵开美）

甘草干姜汤

李国栋:胡老刘老的伤寒论讲义都是系统的讲解，一为方证派的代表作，一为医经派的代表作。读了这两个讲义，对伤寒论就有了系统的认识了。还可以读成无己的注解伤寒论。我读的伤寒论是宋本（明赵 .. (2013-05-06 14:17)

好，谢谢。

我准备又去网购书，想购买三部六病的学术书， 哪家出版社或哪一年出的书比较好？

甘草干姜汤

李老师， 请您讲讲“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入口，阴盛则亡”。

李国栋

你可以参看这里
http://www.iiyi.com/med/thread-1817570-1.html
我赞同garolee的基本看法

Zero

李师

小陷胸汤，大陷胸汤，等等方，或轻或重，一般都是用于治疗胃肠的疾病，那为何仲景还取名叫陷“胸”汤呢？陷胃汤，陷肠汤岂不是更好[s:187]

李国栋

陷胸汤证的表现是心下硬痛，类似胸膜炎。“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，类似胸膜炎合病腹膜炎，胸腔和腹腔内有大量积液，病位在胸腔和腹腔，与承气汤证之胃肠实热腹满大便硬的病位和病状均不相同。

甘草干姜汤

李国栋:陷胸汤证的表现是心下硬痛，类似胸膜炎。“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，类似胸膜炎合病腹膜炎，胸腔和腹腔内有大量积液，病位在胸腔和腹腔，与承气汤证之胃肠实热腹满大便硬的病位 .. (2013-05-08 07:05)

伤寒论的"心下"真让人头大，很是迷糊人，比如心下痛~心下急~心下痞~心下痞硬......

中腕疼痛的位置还能让人分清，而上腕疼痛的位置让人与心脏位置分不清楚，小陷胸汤证与胸痹很难分清的。

Zero

李国栋:陷胸汤证的表现是心下硬痛，类似胸膜炎。“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，类似胸膜炎合病腹膜炎，胸腔和腹腔内有大量积液，病位在胸腔和腹腔，与承气汤证之胃肠实热腹满大便硬的病位 .. (2013-05-08 07:05)

谢谢李老师！

我以前一直把小陷胸汤当成治胃病方，再加上一些瓦楞子之类，治疗下心按着疼反酸的胃病。。。[s:204] 有些有效，有些吃了还加重。。。

各个泻心汤，应该是少阳太阴合病？

还有仲景说胃中有燥屎五六枚也，仲景的胃和肠都是同意。就像恶风和恶寒，只不过胃稍微靠上？

李国栋

半夏泻心汤类，应是少阳与太阴合证。其少阳证的反应是心下痞硬，其太阴证的反应是呕、利。
《伤寒论》所谓之“胃”，是指“胃家”，也就是指整个胃肠道。如“胃中干”，“胃中冷”，“胃中虚”等。“心下”，是指胸腔下，胃脘上，界于胸骨和胃脘之间的腔隙处，与胃脘不在一个界面。心下，往往反应的是胸腔的问题。如“心下有水气”，“心下悸”，“心下硬痛”，“心下痞”，“心下痞硬”，“心下支结”等等。

Zero

李师说的对，应该是少阳证，太阴证，而不是病。

病和证的关系，六病的时辰不是欲解时，比如太阳中暑。怕是中午不会解，反而加重，这是错的，同意！病在哪个时辰上就是哪个病，这样说好像又对临床意义不大，太阳时也会出现少阳白虎汤证，那干脆直接说证不就行？仲景为什么还要多此一举的归类病呢。。。因为对证不对病嘛！

经过西医解剖一划分，心下的概念就清晰了，心下应该属于中部，归类于表皮肤和里肠胃之间的地方。腹部的腹膜也应该是中部吧？如果是的话，我以前认为您小建中汤说的表，就是腹膜的拘挛，现在这腹膜被中部占了，我又不知道该把小建中表划分到哪了[s:187] ，我老师现在用腹针，针灸治疗四肢的疼痛，效果立竿见影。可证明，四肢的筋和腹部的表层是相互联系的，都是芍药甘草的范围。

李国栋

小建中汤是桂枝汤倍芍药加胶饴，桂枝的作用依然是解肌通阳，无论是解腹肌，还是解心肌，其作用趋向都是升浮而不是沉降，是发泄而不是补益。小建中汤证不仅有腹中痛，而且有四肢疼，所以小建中汤属厥阴方。

夜雨十年灯

李国栋:小建中汤是桂枝汤倍芍药加胶饴，桂枝的作用依然是解肌通阳，无论是解腹肌，还是解心肌，其作用趋向都是升浮而不是沉降，是发泄而不是补益。小建中汤证不仅有腹中痛，而且有四肢疼，所以 .. (2013-05-09 22:42) 

请教治疗奔豚里面的桂枝类什么作用？桂枝我自己的切身体会是双向调节的，柴胡也是。这个要看配伍和患者具体情况

Zero

夜雨十年灯:请教治疗奔豚里面的桂枝类什么作用？桂枝我自己的切身体会是双向调节的，柴胡也是。这个要看配伍和患者具体情况 (2013-05-10 08:16) 

小建中汤中的疼痛，是阳强的桂枝证，而拘挛，则是阴不足的芍药饴糖证，所以芍药甘草汤是有拘挛而无疼痛，故去泻阳的桂枝，而小建中汤都有所以都用，这样理解对吗？

奔豚的话，也是阳气的郁滞吧？也是用桂枝泻阳强，比如是理中汤后面，肾气动者，去术加桂四两。桂枝加桂枝汤，也是阳强而阴弱，不过阳强是主要的，故再加桂，当然阴弱也有，故不去芍。一会看看李师如何回答吧。

李国栋

桂枝的作用不离发泄阳郁。阳气不郁，不会向上奔冲。桂枝是顺应气上冲之势，宣发阳气，使阳郁得解，气上冲得平，好像是有降气的作用。柴胡能疏肝解郁，对于肝气郁结引起的大便干结或大便溏稀，都能通过疏解肝郁，使津液得下，从而使便干者得润，或便溏者得“硬”，也好像是有双向调节的功能。便干是大肠津亏，便溏是水渍大肠。津液能濡润大肠，使大便不干结；津液也能收摄大肠中的水液，使大便不溏稀。
芍药甘草汤主证是小腿挛急。挛急是阴气亏虚，挛急也疼。挛急与拘急的不同点是，挛急是筋脉挛缩急紧而不抽搐，拘急是筋脉挛缩急紧并抽搐。挛急多为阴气亏虚，抽搐多为阳气郁结。

Zero

李老师太厉害了，解读病理的时候，又捎带着把条文也给解了。

挛急与拘急的区别，已完全明白！谢谢！

Zero

津液能濡润大肠，使大便不干结；津液也能收摄大肠中的水液，使大便不溏稀。

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李老师，前半句没问题，后半句有点不明白。。。有些瘦人，津液虚，确实大便会稀薄，机理是什么？哪些经方是对应这种情况？

李国栋

瘦人多火，因而大便干。瘦人也有多水的，因而大便稀薄。津液郁结所导致的大便硬或大便稀，法当疏解阳郁，如柴胡汤法。实热津液不足大便硬或下利者，法当泻热通便，如承气汤法。虚寒津液不足大便稀或大便硬者，法当温里助阳，如理中汤法、四逆加人参汤法、吴茱萸汤法、理中加附子汤法等。
津液不是水。津液能够消化、吸收和代谢水。所以津液能收摄大肠中的水液，使大便不稀。说“津液能收摄水液”，有点不明白。那说“津液能吸收和代谢水液”，会更明白吗？