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文 / 巴窗夜雨
在关于脉诊的阐述上给我震惊感受的不是某位著名老中医的论断,相反,是一位西医的急诊医生。在一次急诊的培训上,他在课堂上说,对于休克的病人不知大家怎么看?这种病人我一般是要诊脉的,看他的脉搏有无力量?大家都知道休克的病人血压低,但在休克前期,病人血压未必低,可能还很高,但摸病人脉搏却没有什么力,不似原发性高血压病人的脉搏有力,这时就要考虑休克的进展可能。如果你因血压高而去降压,病人会马上休克。
在急诊的工作中,诊脉的应用很多。如意识丧失的病人,要迅速触诊颈动脉,判断病人有无心跳骤停。对急性心肌梗塞、醉酒昏迷的病人,触诊桡动脉,判断病人的心脏循环、左心功能情况。还有糖尿病的病人,触诊足背动脉,判断下肢远端的微循环。
相反,我在门诊的工作中,倒很少用到脉诊了。因为当初脉诊学的比较糊涂,后来看到徐灵胎、郑钦安对脉诊的怀疑,认识到脉诊虽然在当代教科书中被提到“四诊”的高度,但不能排除流派沿革,古有《素女脉决》《神农本草》并称,再结合《伤寒论》条文,并非每方每条皆言及脉象,所以就干脆放弃脉诊以存疑。
但胡希恕老中医是推崇脉诊的,并且有脉诊如神的故事。但即便如此,读胡老医书,我认识到胡老对脉诊的态度也是很客观的,脉诊的重要性不可能超离方证的地位,辨方证是辨证的尖端。以下附录胡老脉诊故事:
“1950年冬,一个叫做齐兴华的东北人,时年50岁,平时有心脏病,常心悸,胸闷,两手肤色不同,一紫一白。一日起床时突然发作胸闷心痛,其痛如刀割,并大汗淋漓,不敢挪动,时时哀叫,其妻给服鸦片而不见效。请西医马大夫急诊,注射强心剂不效。胡老至,诊脉细弱而有神。因谓不要紧。马大夫闻言提起诊包欲走,被家属挽留,谓:“不是外人,不要见怪”。马大夫乃问道:“君何以言不要紧?”胡老答曰:“中医看脉象尚有神。”马大夫请胡老诊治,胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂,立即煎服,不久痛已。续服前方两剂,两手肤色变为一样,心绞痛未再作。本例因是回忆病例,当时无心电图可证,但据患者心区痛甚,并伴见大汗淋漓,很难排除心肌梗塞。但无论是否.胡老把这些症辨为实证,大柴胡汤合桃仁承气汤方证,是独具慧眼的。”
——《经方传灯》
这是一则急诊病例,胡老对脉诊的重视是很有启发的,病人的心电图、心肌标志物等需要检查,但脉诊不可少,它体现了中医诊疗思维对现代医学急诊工作的重要补充。文章开头提到的那位西医急诊医生,对此就有很深的临床体会,所以才会在课堂上传播此观念。而读徐灵胎医案,你会发现他也是遇急诊必诊脉。
受胡老著作感染,我开始重新考虑脉诊的作用。如用麻黄的时候,要诊脉,看是否有力。《伤寒论》大青龙汤条文有“脉浮紧”“脉浮缓”,用麻黄6两,提示大剂量用麻黄时要诊脉,如果脉象浮而有力,用麻黄是安全的,当然还有麻黄体质等参考条件。 |
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