医案记录4 月经先后不定期
已有 367 次阅读2014-9-19 20:38
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不定期, 定期, 不定, 先后, 记录
[size=5][b]表7[/b][/size][align=center][size=5][b]医案记录[/b][/size][/align][align=center][size=5][b](跟师□ 独立□)[/b][/size][/align]
[size=5][b]患者姓名:杨凤珍 性别:女 出生日期:1972年11月25日[/b][/size]
[size=5][b]就诊日期:2014年9月19日初诊、复诊 发病节气:秋季[/b][/size]
[size=5][b]主诉:月经先后不定半年[/b][/size]
[size=5][b]现病史:患者半年来,月经时有推迟十天或一月余,或月经十天又至,量不多无血块,色不紫不淡。经来时,时有头痛,无发热畏寒,无乏力纳差,口不干,有时口苦、干呕欲吐,汗出不多,睡眠也可以。左肩及上臂疼痛,腰痛,日轻夜重,舌尖红,苔薄白,脉弦数。[/b][/size]
[size=5][b]既往史:既往体健,否认有高血压、冠心病病史,无“伤寒”、“肺结核”传染病病史,无手术、外伤史,无输血史。[/b][/size]
[size=5][b]过敏史:无药物过敏史。[/b][/size]
[size=5][b]体格检查:T37度 、 P86次/分、 R18次/分、 BP120/80mmHg 。神志清,精神一般,走入诊所。两肺呼吸音清,心率86次/分,心律齐,各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢活动可,无凹陷性水肿,生理反射存在,病理反射未引出。[/b][/size]
[size=5][b]辅助检查:B超:下腹部、子宫及附件未见明显异常。[/b][/size]
[size=5][b]中医诊断:月经先后不定期[/b][/size]
[size=5][b]证候诊断:和解少阳[/b][/size]
[size=5][b]西医诊断:宫血[/b][/size]
[size=5][b]治 法:清热凉血,和解少阳[/b][/size]
[size=5][b]处 方:丹皮10克 地骨皮10克 白芍10克 生地15克 青蒿10克 茯苓10克 制半夏6克 黄芩10克 党参10克 生甘草6克 生姜3片 大枣6克 秦艽10克 杜仲10克 柴胡10克 7付 (煮后去渣再将药液加热浓缩)[/b][/size]
[size=5][b]复诊:[/b][/size]
[size=5][b]心得体会:该患者平素情志不遂,日久郁而化火,造成肝郁火旺,外邪进入半表半里而至月经不调。《傅青主女科》曰“女子以肝为先”,“调经肝为先,疏肝经自调”所以用小柴胡汤和解少阳,以疏肝气,对肝郁化热又有清热作用。邪去,肝疏泄条达正常,月经按期而至。[/b][/size]
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[size=5][b] 学生签 名:万小庆 2014年 9 月 19 日[/b][/size]
[size=5][b]导师点评:[/b][/size]
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[size=5][b] 老师签 名: 年 月 日
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