一个医案引发的讨论（一）

衡阳唐亚军

患者 女 43岁 生三个小孩都是剖宫产  面色腊黄  头晕目眩 掉头发 唇干木 口干舌燥 早起口苦 口臭  口臭有四五年 眼干 眼角痒 晚上睡觉有点流口水但不多  早上一起床就流清鼻涕白天没有 大便时干燥时溏便   干时羊便 小便黄无力   月经量少 暗红 提前 来时拖拖拉拉走也拖拖拉拉要8天才干净 腰 膝盖怕风，以前膝盖 屁股都是冷的，去年吃了附子膝盖现在是温的，感觉差把火候 。有脚气 长水泡痒。睡眠难入睡 易醒梦多 早上起床中上脘胀拒按 感觉有气 以肚脐为中心四指都是拒按 手腕以下酸闲 膝盖以下也是酸闲   爬楼梯上三楼以上就会骶骨痛  稍微做点重活背痛难伸直。做B超脾肿大  胆管壁结石 现在主要是想解决口臭  也喝了两三年的中药都没有任何改变

根据以上症状资料，我们开始逐一分析。

患者 女 43岁 生三个小孩都是剖宫产  面色腊黄  头晕目眩 掉头发 唇干木 口干舌燥====气血不足，所以不养？

早起口苦 口臭  口臭有四五年 眼干眼角痒====有热因

晚上睡觉有点流口水但不多  早上一起床就流清鼻涕====有寒饮在体

白天没有 大便时干燥时溏便，干时羊便=====溏便时为水饮在肠，便干时肠阴又不够。

小便黄无力====热，伤了气阴？

月经量少====气血不足的前提在嘛

暗红===这是热煎血

提前 来时拖拖拉拉走也拖拖拉拉要8天才干净====符合气虚的情况。气不固摄，所以血先出，后期又不收回。

腰 膝盖怕风，以前膝盖屁股都是冷的，去年吃了附子膝盖现在是温的，感觉差把火候====温了阳，但没补血嘛。真阳是需要血“燃烧”来的

有脚气 长水泡痒====水湿泛到皮肤哦。

睡眠难入睡 易醒梦多====有热因，也有气血不养因

早上起床中上脘胀拒按感觉有气  以肚脐为中心四指都是拒按====前提有虚，怕是虚胀？

手腕以下酸闲膝盖以下也是酸闲   爬楼梯上三楼以上就会骶骨痛  稍微做点重活背痛难伸直=====肌骨不养，所以酸而无力

做B超 脾肿大 胆管壁结石====有湿热

现在主要是想解决口臭=====内热

也喝了两三年的中药都没有任何改变====不对症，能否提供曾用药方？

舌面宽大而稍湿中带粗燥====气虚湿泛，有伤阴之象

舌底有二条青筋，筋下膨松===有痰饮血淤

综合分析====患者气血大虚，导致身体整体功能下降，不能推动身体痰饮血淤，痰饮血淤占位，一是造成身体各部失养，二是淤而化热，持续伤气阴，从而形成恶性循环。

治宜先后====补气，补阴血，化痰饮，凉血化淤，可以帮助理气助消化。兼顾安神。

《金匮要略》是有妇科三论的，下面是一些参考：

    妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（二十2）

    桂枝茯苓丸方

    桂枝 芍药 茯苓  牡丹（去心）桃仁（去皮尖，熬）各等分

    右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

    妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。（二十一10）

    竹皮大丸方

    生竹茹二分  石膏二分  桂枝一分 甘草七分  白薇一分

    右五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者，倍白薇，烦喘者加柏实一分。

桂枝茯苓丸的组成药物中：

桂枝====此时不为解表，可视为温阳，帮助人体代谢生化了。解决其腰膝冷。

茯苓====利其水湿，可再叠加用药

芍药  牡丹 桃仁====这是针对其淤血化热，有凉血补血作用。

但人家还有个气虚呢，所以，可以叠加党参。这没问题吧。虚胀呢，可以加理气的药吧。

她现在内火重，到了口臭====参竹皮大丸方，生竹茹清热，善化胃中痰饮；白薇能清退虚热，利尿通淋；石膏清热。桂枝不为助热解表用，当为补热病伤阳。上面加了，这里就不加了。

大方向如此。比如还有个时方，叫丹栀逍遥的，可不可以参考？

丹栀逍遥散是由牡丹皮、栀子、柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、薄荷、煨姜、甘草等药物组成，也可以，是吧。

单从上面的文字上来说，临床有寒热症，寒热各自占比多少我们不知道。比如胃热到什么程度，我们不在临床，没法知道，所以，这个加石膏的问题，只是参考，量的多少是要把握的。可能，只用芍药、牡丹、桃仁，生竹茹、白薇，她的热就退了，口臭的问题一定程度也可以缓解，是吧。

有人认为这是“热入血室”。这很好，我们再举例《伤寒论》中，妇人“热入血室” 的三个条文，“血室”，现在多理解为女子胞宫。（待续）

衡阳唐亚军

本案可以用“病因辨证、气血津液辨证、经络辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、五运六气。。。”，“阴阳五行学说、精气学说、气一元论、藏象学说、气血津液学说、经络学说、五运六气学说、体质学说、病因学说、病机学说、脏腑辩证学说、攻邪学说、脾胃内伤论、一气周流学说、扶阳学说…”或者，鬼神之说，祝由之术。。。

只要是能对临床问诊得来的症状，一以贯彻，对其中每个症状，于等号后说的清，可以用于判断的，都是好的理论。
不能贯彻的，不能形成逻辑推理的闭环的，则说明这些理论还不够建立健全。那么，我们就要在其中选择一个能够彻底用以分析的理论。只有临床上需要的技巧和方法，才是我们需要真正掌握的理论和方法

衡阳唐亚军

据说楚王曾计划攻宋，墨子前往劝说楚王，并在与公输盘的模拟攻防中取得胜利，楚王只得退兵。
我们虽是纸上练医。但我相信，即使医者问诊后，也当如此形成文字，然后综合分析给予逻辑推导，定方布药。所以，也可以当做是模拟临床实战了。

梦回杏林

　　
　　首先定位大方向：虚劳，本虚标实。　　
　　再判断主要邪气性质：上有口臭、中有胃痞、下有脚气，加上尿黄，大便时干时溏，说明湿郁化热，属湿热而非寒湿。
　　然后补充兼症：经血暗红、舌下青筋，提示血瘀。

　　个人觉得或可考虑【温经汤】化裁，芍药用赤芍，加防风藿香黄连。
　　

梦回杏林

　　
　　说点个人经验：
　　如果把饮食的【清淡节制程度】调整到位，每天荤菜不超过半两肉（25克）加一只鸡蛋（50克），蔬菜吃足（大于1.5斤）水喝足（保证1.5升尿量），供能主要靠粮食，而且米面不要太精细。
　　这样坚持一段时间，不吃任何药口气也能消下去。
　　也就是说自己有多大一点运化能力，就锚定只吃这么点东西，则没有消不下去的口臭。
　　至于能不能落实执行，那就看不同的人了。
　　

Liu皓闻

就喜欢看分析症状，有理有据，能学到很多知识