一例大柴胡汤的失败案例

款冬紫苑

杨某，女，65岁，心下及右季肋疼痛来诊。来诊时情况：中等身材，偏瘦，给女儿看孩子，比较累。心口窝处胀痛明显，不敢吃太多东西，一吃多一点就胀，大便不好，2-3天一次，右季肋区偶有疼痛，不剧烈。舌质红，苔薄，脉弦。查体，心下按压疼痛，右季肋区轻微压痛。问病人这种情况持续多久了，病人说好几年了。也没有做过肝胆的b超。嘱其有时间去做个肝胆的b超，查一下肝胆。处方大柴胡汤三付。复诊时病人说第一付喝完了特别舒服，大便也很痛快。第二三付就不行了，不舒服，我问是不是着凉了，家里开空调了。病人说那肯定得开呀。孩子受不了啊。而且温度还很低。还吃了很多凉的水果。我想应该是着凉的原因，（因为本人是胆结石，泥沙样的，胆囊已经摘除，没摘之前就对凉特别敏感，一沾凉就胀，喝口凉水都不行）让其争取别着凉，把空调开高点温度。还是觉得是大柴胡汤证，没有变方，续开三付。复诊时病人说还是不舒服，喝完了就是拉，拉完了好受点，一会儿就又胀了。而且喝完之后胃还不好受，有点泛酸，不想再喝了。由于没有效果，也没办法说服患者，只得放弃。可是从症状上看，明明就是大柴胡汤证啊。现在想想，不对的可能就是体质。忽略了病人的体质，此人体格不壮实。刚刚看了黄煌老师的小陷胸汤治疗乳汁淤积，是否应该用小陷胸汤？麻烦各位老师指点迷津，感谢！

无量山人

应该合方或适当加减。

款冬紫苑

无量山人 发表于 2017-7-29 21:37
应该合方或适当加减。

谢谢山人老师！这个病人就在我们附近住，如果有机会碰到再沟通一下！

无量山人

款冬紫苑 发表于 2017-7-29 23:37
谢谢山人老师！这个病人就在我们附近住，如果有机会碰到再沟通一下！

好的。欢迎交流。

怀海

  不用大黄，如脾虚明显，可加些党参。

下心

病患不敢吃太多东西 而不是不愿吃 因畏惧胀满 柴胡不中与之

下心

病患贪凉 过食水果 气机一再泯灭 积聚越来越多 戒口不是少吃饭 是戒掉贪欲 此季水果大都性凉 体内相火乱窜是标 本为伤寒

李小荣

可以考虑八味解郁汤。

李小荣

会诊案例，建议拍些照片特别是舌像，这样方便讨论。还有就是既往病史尽量完善。败案的交流价值更大。

techiezp

柴胡桂枝干姜汤，还有泻心汤等考虑一下

techiezp

柴胡桂枝干姜汤，还有泻心汤等考虑一下

款冬紫苑

李小荣 发表于 2017-7-30 12:58
会诊案例，建议拍些照片特别是舌像，这样方便讨论。还有就是既往病史尽量完善。败案的交流价值更大。
...

好的，李老师，以后定会加上这部分！感谢李老师！

款冬紫苑

下心 发表于 2017-7-30 11:35
病患不敢吃太多东西 而不是不愿吃 因畏惧胀满 柴胡不中与之

谢谢下心老师！

款冬紫苑

李小荣 发表于 2017-7-30 12:57
可以考虑八味解郁汤。

好的！李老师！

款冬紫苑

下心 发表于 2017-7-30 11:39
病患贪凉 过食水果 气机一再泯灭 积聚越来越多 戒口不是少吃饭 是戒掉贪欲 此季水果大都性凉 体内相火乱窜 ...

失败除了辩证不对之外，我觉得过于贪凉也是原因之一！

款冬紫苑

techiezp 发表于 2017-7-30 14:25
柴胡桂枝干姜汤，还有泻心汤等考虑一下

好的，感谢老师！

songtao

我说了你不要笑话，你认为我说错，也没有必要反驳，就当我是胡说八道。
  此证不是柴胡证，是温经汤之证

梦回杏林

杨某，女，65岁，心下及右季肋疼痛来诊。来诊时情况：中等身材，偏瘦，给女儿看孩子，比较累。心口窝处胀痛明显，不敢吃太多东西，一吃多一点就胀，大便不好，2-3天一次，右季肋区偶有疼痛，不剧烈。舌质红，苔薄，脉弦。查体，心下按压疼痛，右季肋区轻微压痛。问病人这种情况持续多久了，病人说好几年了。也没有做过肝胆的b超。嘱其有时间去做个肝胆的b超，查一下肝胆。处方大柴胡汤三付。复诊时病人说第一付喝完了特别舒服，大便也很痛快。第二三付就不行了，不舒服，我问是不是着凉了，家里开空调了。病人说那肯定得开呀。孩子受不了啊。而且温度还很低。还吃了很多凉的水果。我想应该是着凉的原因，（因为本人是胆结石，泥沙样的，胆囊已经摘除，没摘之前就对凉特别敏感，一沾凉就胀，喝口凉水都不行）让其争取别着凉，把空调开高点温度。还是觉得是大柴胡汤证，没有变方，续开三付。复诊时病人说还是不舒服，喝完了就是拉，拉完了好受点，一会儿就又胀了。而且喝完之后胃还不好受，有点泛酸，不想再喝了。由于没有效果，也没办法说服患者，只得放弃。可是从症状上看，明明就是大柴胡汤证啊。现在想想，不对的可能就是体质。忽略了病人的体质，此人体格不壮实。刚刚看了黄煌老师的小陷胸汤治疗乳汁淤积，是否应该用小陷胸汤？麻烦各位老师指点迷津，感谢！

　一、患者不属于典型的“大柴胡体质”（中等身材，偏瘦）；
　　二、病位不一定是“大柴胡汤证”的“心下按之痛满”，胆囊在心下偏右的位置；
　　　　“心口窝处胀痛明显”有可能是胆热犯胃、胆法返流引起的胃溃疡之类的情形，而非［大柴胡汤］所主的“少阳胆腑热实证”
　　　　“右季肋区偶有疼痛，不剧烈”－＞类似“胸胁苦满”
　　三、从舌苔上看，没有应用大黄的指征；
　　　　典型的大黄舌是“黄厚偏干”，提示阳明腑实；如果黄厚湿腻，则是湿热，宜用黄连
　　　　此患者“苔薄”，表明既无湿，也没有明显的积滞，不宜用大黄，也不宜用黄连，自然不会是“小陷胸证”
　　四、结合舌质和舌苔（舌红、苔薄）来看，此患者有阴虚之象；
　　　　“大便不好，2－3天一次”及“吃了很多凉的水果”，可能是因为阴虚内热所致
　　五、综合以上分析，我觉得可以考虑［四逆散］合［麦门冬汤］加黄芩。
　　
　　以上个人浅见，仅作探讨。

＝＝＝＝＝＝
资料：

　　黄煌教授《经方的魅力》｛经方杂谈｝［麦门冬汤］：
　　麦门冬是本方的主药，《本经》说它治“羸瘦短气”。脾主肌肉，脾胃互为表里。胃阴虚则不纳食，久则肌肉萎缩而羸瘦。因此，我临床上常将本方用于以以羸瘦、肌肉萎缩为特征的疾病。

梦回杏林

songtao 发表于 2017-7-30 16:09
我说了你不要笑话，你认为我说错，也没有必要反驳，就当我是胡说八道。
  此证不是柴胡证，是温经汤之证
...

　　宋老师的看法不无道理，患者“给女儿看孩子，比较累，症状持续好几年了”，有明显的“阴血不足、五心烦热”之象：“舌红苔薄”　＋　“大便2-3天一次”　＋　“贪食寒凉水果”。　　而且阳气也虚了，因为用了几剂大柴胡就出现了“拉完舒服但一会儿又胀”以及“有点泛酸”（虚寒性胃液分泌增多）的情况。
　　［温经汤］是个大方，包含了好几个方证：“芎归胶艾汤证+当归芍药散证+吴茱萸汤证+桂枝茯苓丸证+麦门冬汤证”。

伤寒医族

心口窝处胀痛明显，不敢吃太多东西，一吃多一点就胀，大便不好，2-3天一次，右季肋区偶有疼痛，不剧烈。舌质红，苔薄，脉弦。查体，心下按压疼痛，右季肋区轻微压痛
     1 胃主受纳 脾主运化       不敢吃太多东西，一吃多一点就胀，大便不好（脾阴.胃阳）
    2  对寒热敏感.      
     3 寒热阴阳并调首选半夏泻心汤

techiezp

款冬紫苑 发表于 2017-7-30 16:05
好的，感谢老师！

爱好者而已，可不是老师，不能让老师们蒙黑

泰山蒲公英

腹满时减，复如故，腹泻，应有脾虚，患儿胁肋部疼痛不适，体瘦，考虑有柴胡证，可以考虑四逆散合外台茯苓饮治疗。

冯雷

给我印象是胃气不足，生胀满，厚朴半夏生姜甘草人参汤。

无量山人

李小荣 发表于 2017-7-30 12:57
可以考虑八味解郁汤。

同意，或者半夏厚朴汤一类。

款冬紫苑

梦回杏林 发表于 2017-7-30 16:36
　一、患者不属于典型的“大柴胡体质”（中等身材，偏瘦）；
　　二、病位不一定是“大柴胡汤证”的“心下 ...

当时有点先入为主了，后来觉得确实不是大柴胡汤体质，感谢您的分析，要通过症状分析病机，昨天看了郝万山教授的视频，只有病机明了，才能对证。辩证真的很难。还得努力，感谢您的分析指导。

款冬紫苑

冯雷 发表于 2017-8-1 12:51
给我印象是胃气不足，生胀满，厚朴半夏生姜甘草人参汤。

那就是虚胀，当时因有便秘就没考虑

款冬紫苑

techiezp 发表于 2017-7-30 18:35
爱好者而已，可不是老师，不能让老师们蒙黑

那也感谢您的指导，

款冬紫苑

泰山蒲公英 发表于 2017-7-30 20:25
腹满时减，复如故，腹泻，应有脾虚，患儿胁肋部疼痛不适，体瘦，考虑有柴胡证，可以考虑四逆散合外台茯苓饮 ...

感谢您，也感谢各位老师给提供的方案，真想把这个病人给找回来，重新仔细看一下！

款冬紫苑

梦回杏林 发表于 2017-7-30 16:49
　　宋老师的看法不无道理，患者“给女儿看孩子，比较累，症状持续好几年了”，有明显的“阴血不足、五心烦 ...

要赶快复习一下温经汤。