四饮证治——支饮（支饮呕吐2）

余泽运_i213l

原文30、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

小半夏加茯苓汤方：

半夏一升，生姜半斤，茯苓三两。

水七升，煮取一升五合，分温再服。

参考量：半夏80g，生姜80g，茯苓30g。

水1400ml煎取300ml，分温作两次服。注：本药放凉，小量劈服效果好。

原文解读：指出痰饮呕吐眩悸的证治。

突然呕吐，胃脘部痞塞感，伴有心悸、眩晕的，是因胸中胃脘有停水所致。

膈间有水：饮逆于上——卒呕吐

          饮滞于气——心下痞

          饮凌于心——心悸，

          饮蔽清阳——头眩。

辩证要点及方证指征：有三：1、突然呕吐，吐势较剧，吐出清水痰涎；2、伴眩晕，心下痞闷，心悸、小便不利；3、舌淡苔白滑或白腻。

本证即小半夏汤证伴见水饮证。以呕、痞、眩、悸为特征。

特点是：呕吐、心下痞满、小便不利、眩晕、心悸肉跳等。

本证呕吐不同于五苓散证吐出大量的水，而是恶心较重。

病机：膈间停饮，饮邪上逆。属太阴病证。

治法：蠲饮降逆，宁心镇悸。方用小半夏加茯苓汤。

方解：姜夏——蠲饮降逆

           茯苓——化饮定悸。

本方主治以恶心呕吐为主诉的疾病，如神经性呕吐、幽门梗阻、妊娠呕吐、肿瘤化疗毒副反应等。对恶心吐水者及呕吐、心下悸、失眠多梦者最宜。

本方为恶阻呕吐者最常用的方剂，于方中加灶心土或代赭石则疗效会更好，服用本方时，可以放凉后一次服一口，频繁的间歇服下，一次大量的服用有可能会诱发呕吐。

日本人用本方治疗化脓性鼻窦炎，并治由此引起的眉棱骨痛。

证、方鉴别：

⑴、泽泻汤与小半夏加茯苓汤的鉴别：

同：二方均可治支饮眩晕。

异：泽泻汤治眩晕天旋地转而胸闷气短，无呕吐；

小半夏加茯苓汤治眩晕而伴突然呕吐，心下痞闷，心悸。

这两个方子都可治颈椎病、内耳迷路积水所致的眩晕，效果很好。

⑵、小半夏汤与小半夏加茯苓汤的鉴别：

同：二方均能治饮邪上逆的呕吐。

异：小半夏汤—————饮停心下，饮阻气逆致呕—吐势较缓，且无兼证。

    小半夏加茯苓汤——饮停膈间，胃气上逆致呕—吐势较急并兼痞眩悸。

⑶、小半夏加茯苓汤与五苓散、半夏泻心汤、吴茱萸汤都有止呕的作用。

五苓散证饮水则呕，且呕吐物多为水分，小便不利比较突出；

半夏泻心汤呕吐而伴心烦、口苦、肠鸣、便溏，心下痞较突出；

吴茱萸汤呕吐与头痛、吐涎沫并现，兼见烦躁、脉沉细迟，阴寒之象明显；

小半夏加茯苓汤呕吐兼见心下痞、眩悸、小便不利、舌胖有齿印，着眼于“呕、痞、眩、悸”四字。

病案举例67——痰饮病（慢性胃炎）：

患者张某，女，41岁，本镇珠宝沟人。2009年12月16日诊。

因上腹部痞闷胀满，伴嘈杂不适一周，经余弟泽江诊为慢性胃炎，给以洛克加吗丁啉、赛胃安，服后呕吐加剧，并感上腹痞闷加重，伴心下悸、头目眩晕，阵发性发作，因患者对西药有反应，要求为其用中药治疗。余察其舌质淡，苔白滑，并据其卒然呕吐伴心下痞满、头眩心悸，属痰饮病之饮停心下证。《金匮要略》曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。遂书：

半夏15g，生姜30g，茯苓15g。水煎服，3剂。

第四天患者面带喜色来告曰：“此药服一剂，当夜即感呕止痞消，三剂服完，诸症全消，因效果极好，要求再服三剂以巩固之”。

按：此例为典型的痰饮呕吐，因饮停心下胃脘，阻滞气机故上腹部痞硬胀满，颇似胃炎而实非胃炎。由于笔者用药切中病机，故获捷效。

溧阳龙哥

比较的好，应用得也好，值得学习。