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关于【厚朴麻黄汤】

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发表于 2014-2-2 18:47:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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首先还是祝福各位坛友新春快乐,阖家安康,万事如意!
今天是大年初三,俗称“赤口”,古时候老百姓在今天是不习惯出门拜年的,据说是在今天拜年容易与别人发生口角,破坏新春的和谐气氛。
更重要的原因是笔者过年前的急性扁桃体化脓,由于不太重视,导致病情比较反复,咽喉痛止住了之后开始咳嗽,咳嗽止住了之后,又开始咽喉痛了,昨天咽喉痛又止住了,却又开始咳嗽了,而且咳得非常厉害。所以今天还是在家养病,更重要是好好反思了一下今年临证的得失。
然后就到正题了,是关于这个【厚朴麻黄汤】:出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》:
“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”
厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升
上九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,内诸药,煮取三升,温服一升,日三服。


这首方,普遍认为是【小青龙汤】的衍变方之一,与下文的【泽漆汤】“(咳而)脉沉者,泽漆汤主之”相对应。
由于仲景没有详述再多的方证(仅仅点出咳+脉浮),而更有小青龙汤、小青龙加石膏汤珠玉在前,以至于后世对此方论述也相对偏少(个人感觉是这样),而且基本上也是作为小青龙(加石膏)汤的加减来讲述的。
“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之”
麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜各三两、五味子、半夏各半升、石膏二两
上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升。强人服一升,羸者减之,日三服。小儿服四合。


从药物的不同分量上讲
麻黄:【厚朴麻黄汤】的麻黄是四两,而且不先煎!【小青龙加石膏汤】的麻黄是三两,而且需要先煎,去上沫。

姜辛:【厚朴麻黄汤】干姜、细辛各二两,【小青龙加石膏汤】干姜细辛各三两。
石膏:【厚朴麻黄汤】石膏如鸡子大,【小青龙加石膏汤】石膏二两。
不同:【厚朴麻黄汤】还有厚朴、杏仁、小麦;【小青龙加石膏汤】还有桂枝、白芍、甘草


所以从相关方证的严重程度讲:
虽然不太愿意引各家学说,但丹波元简考《千金方》,说《千金方》中的才是原文。所以,还是也把这条文引出来:
“《千金方·咳嗽门》厚朴麻黄汤,治咳而大逆上气,胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者。”
·咳嗽、上气、喘:【厚朴麻黄汤】处理的咳嗽应该是比【小青龙加石膏汤】的严重,从麻黄的分量,煎服法,以及加下气的厚朴、杏仁可看出。
·热像:【厚朴麻黄汤】的热像比【小青龙加石膏汤】的严重,从细辛、干姜的分量,以及石膏如鸡子大(大于二两石膏:15.625*2)可看出,而且【厚朴麻黄汤】方证更应该有“烦躁”(石膏证)。
·咽喉、气道高敏反应:这个貌似和上面说重复了,但千金条文中【厚朴麻黄汤】点出了“喉中不利,如水鸡声”,到底是如何的不利,是痒是痛是灼热感是干燥感?以方测证,【厚朴麻黄汤】暗含半夏厚朴汤,所以咽喉不利应该是指咽喉的异物感,甚至是气道的高敏反应。这也是【小青龙汤】方证中所不具备的。
·表证:【小青龙加石膏汤】应有桂枝汤证存在,而且特意点出羸人减之,结合【桂苓五味甘草汤】(下虚之人误用青龙汤导致的变证),小青龙汤不可妄用于“羸人”(个人理解是:尺脉沉细无力之人):这里相对引申一下:猜想当时仲景是遇到了怎么样的一个病人,“青龙汤下已”导致出现的“坏病”呢?
那本应该是病“溢饮”(饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮),服完之后出现的症状是“多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,(因复下流阴股)小便难,是复冒者”(予茯苓桂枝五味甘草汤,以治其冲)
然后还有“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥!所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。”
——那估计是一个“肾性高血压”、“心功能不全”的老病人,仲景当时应是见到他四肢重、肿,无汗才用青龙汤发的汗。导致是心衰的发作,以苓桂五味甘草汤利尿、安心(减慢心率),所以取得疗效。然后发现了用麻黄会导致“厥”(心衰又发作了),所以才选杏仁而不再用麻黄(小青龙汤出现“或喘,去麻黄,加杏仁”也许也是这个原因,所以后世有争论说应该保留麻黄、应该去麻黄都能够找到临床依据,原因是治疗的人群有差异,笔者的看法是这样)。而原文中多次提及“面热如醉状”(加大黄下之:把上半身的血拉回下半身),也可认为是高血压的一个佐证。


回归原来的话题:【厚朴麻黄汤】却没有指出“强人”、“羸人”、“小儿”的服用差别,但笔者的经验,还有师傅的告诫却是:比小青龙汤更需要小心,羸人不可用!脉沉细者(寸脉沉,尺脉微)是绝对禁忌,用了也没效果,甚至导致变证。


以上是【厚朴麻黄汤】和【小青龙(加石膏)汤】的鉴别,或者有些前辈已经看得不耐烦了,呵呵,也不是什么新的东西。接下来还是说说个人对这首方的体会:
之前“经方医学”坛友曾经发过一帖子也是论述厚朴麻黄汤的方证的(http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=23133),拆成了三组药分析。我觉得很受体会,直至看到胡希恕老先生用小青龙汤加茯苓治疗咳嗽,才茅塞顿开:
【厚朴麻黄汤】
麻黄、石膏、北杏
细辛、干姜、五味子
半夏、厚朴、茯苓(按胡老的经验加上茯苓)
小麦
可见:此方是麻杏石甘汤+姜辛味+半夏厚朴汤的合方,所以方证也可从此三方中寻觅蛛丝马迹。
但首先还是解决“小麦”的问题:先煮小麦熟,去滓,内诸药,煮取三升,温服一升,日三服。
《神农本草经》中没有小麦,但作为传统的五谷之一,小麦一般认为是入心经,与心相对应,【甘麦大枣汤】就是取此而成。但问题是【厚朴麻黄汤】中加小麦到底是何意?不加又行不行呢?笔者的师傅是不加的,他用此方时候,习惯把小麦去掉了,加苏子,或者是葶苈子。而临床疗效也是值得肯定的。笔者曾经有一段时间也是遵原方加小麦,却没有苏子,或者也是巧合,但确实有些患者反应效果不太好。所以,现在我还是没有加小麦,而仿师傅用苏子,且加茯苓,这把整个半夏厚朴汤也搬过来了。疗效也是可以的。


如果是去年,恐怕这篇文章说到这里也就完了,但笔者经过这一次急性扁桃体化脓之后,对这首方有个新的领悟,所以特地和大家分享:
【厚朴麻黄汤】笔者临床上常用于“感冒后”遗留的过敏性咽喉炎、过敏性支气管炎(咽喉、气道高敏反应),疗效确切,咽喉痒甚者,加蝉蜕、薄荷,或者是荆芥、防风。
这一类患者会有一个很典型的表现:“要么就不咳嗽,一咳嗽就是连续性咳嗽,咳个不停!特别是晚上睡觉,一躺下床,就来咳嗽了,连续咳咳咳,咳一个多小时才睡,没有痰能咯出来,是干咳来的。有时候早上起来也会发咳嗽。”这类患者同时也有过敏性鼻炎、慢性咽喉炎、湿疹……过敏体质的人群。“感冒”之后就准会这样咳嗽,有时候一个多月还是不能制止。
用上面的“三方合方论”来解析这类患者、这类症状,确实是很合拍,经方就是如此,对证就会有效果,那是历经了几千年的循证医学,是很科学的。
但往往就是有那么一些患者,好比是笔者的这一次生病,同样也出现了这样的症状,却感觉用不了这首方(这首方有不对证的存在):
笔者急性扁桃体化脓,起病时是咽喉、上颚部剧烈疼痛如火烧,吞口水都痛,同时有往来寒热,高热至39℃,倒吸痰为质地浓稠的黄痰,甚至有棕色的时候。为了节省时间,中西药合用,中药以小柴胡汤加石膏汤,西药予头孢拉定0.5g,tid。一天下来,热退了,第二天起来,咽痛得以缓解。但当咽痛得以缓解的时候,出现咳嗽了,就是上述的咳嗽,而且上气感明显,咳声高亢有力,发作频密。
舌体胖大是肯定的,而且满布齿痕,但不理想的却是舌质深红而暗,舌苔并不水滑,而且是干燥而黄不见底。
脉也是浮,而且是洪、大数的实证之脉,重按弦硬,是水饮化热的表现。
按教材说法,是越婢加半夏汤或者是小青龙加石膏汤。但感觉姜枣桂枝助热,如抱薪救火。此时突然灵光一闪,开出了以下这首方:
麻黄5g、北杏10g、石膏50g、甘草10g
半夏15g、厚朴10g、茯苓15g、苏子20g、生姜4片
桑白15g、地骨15g、黄芩10g
同时加大米一撮同煎。
是以【黄芩泻白散】代替原方中的细辛干姜五味子。
服药一帖,明显的有感觉(之前吃过阿斯美,仍然是咳得不停),昨晚服完第二贴(翻煲),一觉睡到天亮,无再发作了,今天?今天当然是把这喜悦的信息和大家分享吧,哈哈……
注意:服这个方之后,同样会出现咳嗽减少,而且出现口渴!的表现,也许就是寒饮化的标志吧(“服汤已,渴者,此寒去欲解故也”)


【泻白散】是钱乙的方(《小儿药证直诀》)“
气喘咳嗽,皮肤蒸热,日哺尤甚,舌红苔黄,脉细数。(可用于小儿麻疹初期、肺炎或支气管炎等属肺中伏火郁热者。)

桑白皮:桑树白色的木质部,色白入肺。
《本草纲目》:“桑白皮,长于利小水,及实则泻其子也。故肺中有水气及肺火有余者宜之。”(水气、肺中伏火皆泻)
地骨皮:枸杞的根。
《神农本草经》:“主五内邪气,热中消渴,周痹。《汤液本草》:“泻肾火,降肺中伏火,去胞中火,退热,补正气。”


之所以选泻白散,也是因为看到了后世以麻杏石甘汤加桑白皮(五虎汤),结合目前的状态,所以灵光一闪组出来的方,看来效果还是可以的。
不知道坛中的各位有否也有相近的经验,希望不吝指教。更希望大家以后如果遇到这种情况,不妨试验以下笔者的这个经验,看看这首方还有什么值得深挖的地方,继续发扬光大。

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发表于 2014-2-2 19:34:28 | 显示全部楼层
活用经方,好样的。
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发表于 2014-2-2 21:34:30 | 显示全部楼层
楼主的咳嗽,不知用厚朴麻黄汤去姜辛味会怎样……
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发表于 2014-2-2 22:46:14 | 显示全部楼层
不知楼主讲:舌体胖大是肯定的。什么意思?为什么舌体胖大是肯定的?
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 楼主 发表于 2014-2-2 23:02:58 | 显示全部楼层

回 生姜干姜 的帖子

生姜干姜:不知楼主讲:舌体胖大是肯定的。什么意思?为什么舌体胖大是肯定的? (2014-02-02 22:46) 
姜兄果然好眼力啊。
其实我是想表达我这个人的体质是如此,在之前的帖子中也提及过自己的体质状况。
而结合到这里来讲,是想表达出:有细辛干姜五味子的方子,舌体胖大,有齿痕,质地淡嫩水滑,舌苔也是白而水滑,这是最典型的。
但这一次我的舌体也同样的是胖大、满布齿痕。却没有像上述的色淡白,苔白滑。
“XXX是肯定的”,目的是点出舌相上的共同点。后面再突出不同点。
没有太特别的用意。
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发表于 2014-2-2 23:13:20 | 显示全部楼层
此方证可见舌不胖大;
加厚朴也不完全是咽喉不利,可见胸满。
无需加茯苓,因为胸中有痰热,无水饮。
夜呛咳不止不是本方辩证要点,小青龙汤加石膏等好几个方有此特点。
你案可麻杏石甘汤合银翘散加扁桃体药。
楼主还在方证对应里打转转,此路不通,在医院里混混可以
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发表于 2014-2-3 09:05:50 | 显示全部楼层
民国名医,范文虎,认为扁桃体炎,以寒包火者居多,创大黄附子细辛汤治疗,疗效卓越!可参!
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发表于 2014-2-4 08:32:14 | 显示全部楼层
方证对应也要把症状都观察清楚才行啊。

看这个论坛好多文章都是一会儿西医病名,一会儿体质,一会儿舌苔,就是少有人能把问诊单完全填清楚。
六十岁前别写书
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发表于 2014-2-4 11:37:49 | 显示全部楼层
很实用的文章


水鸡声也就是青蛙叫声

支气管哮喘,以及老慢支肺气肿急性发作都可以听到明显支气管哮鸣音

而一个脉浮,这一个浮就说明是太阳外感证



简单点说,厚朴麻黄汤的方证也就是

可以明显听到呼吸道哮鸣音就可以用厚朴麻黄汤

如老慢支肺气肿肺心病过敏性支气管哮喘等


而因外感引发的疗效更好,


当然我十分支持原方,而且此方煎煮,小麦粒翻开为度,和白虎汤粳米米熟汤成要求是一样的
活到老学到老
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 楼主 发表于 2014-2-4 12:12:20 | 显示全部楼层

回 十世遗风 的帖子

十世遗风:此方证可见舌不胖大;
加厚朴也不完全是咽喉不利,可见胸满。
无需加茯苓,因为胸中有痰热,无水饮。
夜呛咳不止不是本方辩证要点,小青龙汤加石膏等好几个方有此特点。
你案可麻杏石甘汤 .. (2014-02-02 23:13) 
前辈言之有理,我的师傅也常常批评我说不能套方、要方随法出,才是可持续发展的路线。
但目前仍然经验不足,很难说一下子就能够切中病机。
而且更重要的是,相近药物的特点,相近方剂的特点,貌似也只懂了个大概,还远远未到有的放矢的程度。
我也很希望能够像那些老前辈那样,从“理”的层面上辨证论治,但感觉以现在的水平去做的话,很容易陷入主观臆断的死胡同里。
路漫漫其修远兮,吾将上下而求索~
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发表于 2014-2-4 23:44:20 | 显示全部楼层
那与射干麻黄汤怎么区分?
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发表于 2014-2-5 07:50:09 | 显示全部楼层
楼主的文章写得很不错。年前年后都遇到好几例顽固咳嗽的病人。楼主关于厚朴麻黄汤去姜辛味加泻白散的论述令人受益匪浅!同时由于平时南方地区找小麦不好找,用葶苈子或苏子代替也是一个很值得学习的地方!谢谢楼主的分享!
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发表于 2014-2-5 09:00:04 | 显示全部楼层
有时碰到热像重一些,去干姜,细辛,五味子这个药对,加小陷胸汤鱼腥草等效果也不错。
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发表于 2014-2-5 09:02:38 | 显示全部楼层
但是,麻黄的作用不容忽视,治咳不远麻黄很有道理啊
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发表于 2014-2-18 23:17:12 | 显示全部楼层
个人体会,如果是热咳,姜辛夏味加大量的石膏可以考虑,姜辛量小
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发表于 2014-2-19 08:45:03 | 显示全部楼层
简而言之,对于感冒后咳嗽,可以分寒热,寒象重者用麻杏石甘汤加半夏厚朴加姜辛味,而热像重者可用麻杏石甘汤加半夏厚朴加桑白,地骨,黄芩。
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发表于 2014-2-20 20:15:21 | 显示全部楼层

回 兰洪喜1 的帖子

兰洪喜1:很实用的文章


水鸡声也就是青蛙叫声

....... (2014-02-04 11:37) 
老师,那与射干麻黄汤怎么区别啊?
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发表于 2014-2-21 19:30:34 | 显示全部楼层
《邹孟城三十年临证经验集》风热乳蛾恃银翘


腭扁桃体,中医渭之喉核,位于喉关之两侧,左右各一。如遇风热邪毒侵犯则红肿胀大,形似蚕蛾,故名乳蛾或喉蛾。病发于一侧者谓之单蛾,两侧均发为双蛾。此即西医所谓急性扁桃体炎也。
此证初起以乳蛾红肿疼痛为主症。因感受风热邪毒而病,故发病迅速,疼痛逐渐加剧,吞咽不利,咽喉干燥灼热。并见外症如发热恶寒、头痛鼻塞、咳嗽吐痰。脉象浮数,舌质偏红,苔薄白或薄黄等。
咽喉为肺胃之门户,叶天士云:“温邪上受,首先犯肺,”肺中风热之邪循经上达于咽喉,搏结于喉核,邪阻络脉,热灼肌膜,遂致喉核红肿胀痛而发为本病。故其治法当疏风清热、解毒利咽。余习用银翘散加减以治此证。
银翘散方见于《温病条辨》上焦篇,由银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、鲜芦根组成。为治温邪袭肺、邪在肺卫之方,而乳蛾初起,发热恶寒、头痛鼻塞、咳嗽咽痛等证,与银翘散证极为相类,病机亦似,只是病邪所犯部位不同:一在于肺,一在咽喉。故乳蛾初起有表症者,亦宜用银翘散治之。且清肺即所以利咽,表解热清,乳蛾自消。但方中芦根虽清肺热,然性甘寒,嫌其力逊而入浅。喉蛾屡发,必有伏热深踞肺脏之单。黄芩苦寒,泻肺火有单刀直入之功,故以黄芩易芦根。盖肺热不清则乳蛾不消,蛾不消则发热不退也。黄芩实为此方之“将”药。伏热清解则病根除,是故后即不发也。元参善养阴、解毒、清火、利咽,可助诸药共建大功,故于方中加入元参,全方药量甚轻而复杯即应,是知药贵对症,不贵蛮用。对症者轻灵即效,蛮用者重投反伤。吴鞠通谓“治上焦如羽,非轻不举。”亦此之谓欤?
原企业家邹某之孙,幼年乳蛾屡发,发则高热鸱张,咽喉痛剧肿甚。打针服药,总须六、七日,甚至及旬方愈。1979年12月1日晚高热又作,体温达39℃。次日由余诊治,查见双侧扁桃体Ⅱ度肿胀,尚未化脓。触其肌肤,身躯热而无汗,扪及额头与四肢,均无明显热象。自觉恶寒较甚,咽中干痛,妨碍饮食。且往昔发作时,俱是下午热盛,半夜后热衰,上午热轻。脉浮数有力,舌淡红,苔薄黄。夫咽喉为肺胃之门户,风热之邪侵犯肺卫,稽留咽喉,以致乳蛾高突,寒热频作。法当清解肺卫之邪,泻火利咽。方拟银翘散去芦根、竹叶、加黄芩、元参。方为:
金银花6g 连翘3g 荆芥6g 薄荷2g 生甘草2g 桔梗2g 牛蒡子4g 豆豉6g 黄芩6g 元参6g 
日间服完一帖,傍晚体温降至37.4℃,夜间又进一服,次日清晨热即退清。再进一帖,以撤余邪。以后再发之时,均以此方服一、二帖即解。复作二次后,病竟解除。今已二十余岁,乳蛾一症,自治愈后从未再作。
银翘散去竹叶、芦根加黄芩、元参,为余治疗风热乳蛾之经效方,屡用有效,此方暂名为“银翘利咽汤”。
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发表于 2015-7-24 22:19:25 | 显示全部楼层
我觉得把自己的想法写出来,就是一个进步过程!!
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发表于 2015-12-23 21:06:46 | 显示全部楼层
关注这个厚朴麻黄汤很久了,这2年秋天,我的喉咙有痰(不稀),咽喉不利,平躺时会发出'叽叽"声,还有点胸满憋气的感觉。回头试试这个方子。
曾给家人用过射干麻黄汤和小青龙汤,这2个方证把握住了,很好用。射干麻黄汤,喉中水鸡声;小青龙汤,痰稀有细小泡沫。
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发表于 2015-12-23 21:48:51 | 显示全部楼层
银翘利咽汤分享
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发表于 2015-12-25 15:42:34 | 显示全部楼层

回 十世遗风 的帖子

十世遗风:此方证可见舌不胖大;
加厚朴也不完全是咽喉不利,可见胸满。
无需加茯苓,因为胸中有痰热,无水饮。
夜呛咳不止不是本方辩证要点,小青龙汤加石膏等好几个方有此特点。
你案可麻杏石甘汤 .. (2014-02-02 23:13) 
加银花连翘甚好
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发表于 2015-12-30 10:12:44 | 显示全部楼层
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发表于 2015-12-30 15:46:57 | 显示全部楼层
类比学习。好文!
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发表于 2019-4-6 09:06:36 来自手机发布 | 显示全部楼层
舌体胖大有齿痕,这个体质就是太阴病体质了。太阴病体质下,肺有水气,就是用小青龙,如水气化脓结,就是小青龙加石膏。
而厚朴麻黄汤是治阳明虚化后的肺中有水气的问题。
两个方的主格局不一样,一个是脏寒,一个是腑虚
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发表于 2019-4-6 09:17:25 来自手机发布 | 显示全部楼层
而射干麻黄汤,是太阳病虚化后,肺有水气的问题。也有少病兼有肺有水气的问题。格局不一样,治病也不一样。治病要先看病发展到哪一个格局了,是腑病还是脏病
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发表于 2021-1-18 23:12:14 | 显示全部楼层
学习了谢谢
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