一例西医诊断不明的ICU重症病例讨论

飞鱼

患者吴某，男，50岁，患者因纳差，呕吐咖啡色胃内容物，解黑便1天于2013年9月14日7:59以“急性消化道出血、2型糖尿尿病”入住我院内科。患者既往有2型糖尿病史10余年，使用胰岛素控制；近2月反复头痛，几乎每日服用头痛粉3包；乏力伴纳差1月，腓肠肌明显疼痛1周。入院后完善相关检查化验回报：血常规：血红蛋白浓度93.00g/L（9月16日80 g/L），红细胞压积26.90%，血小板数20×10^9/L（9月16日5.3），中性粒细胞百分比92.50%（9月16日83.4%），尿常规：蛋白质++g/L，葡萄糖+mmol/L，潜血++Cell/uL，肝肾功能：谷丙转氨酶53.0U/L（9月16日64 U/L），谷草转氨酶91.7U/L（9月16日91），白蛋白26.4g/L（9月16日24g/L），总胆红素36.7umol/L（9月16日88），直接胆红素22.90umol/L（9月16日48.73），总胆汁酸113.1umol/L（9月16日66.4），二氧化碳结合率14.0mmol/l，尿素氮25.96mmol/L（9月16日37.68），肌酐646umol/L（9月16日504），尿酸468umol/L，β2微球蛋白21.24mg/L，心肌酶：乳酸脱氢酶285U/L，肌酸激酶730U/L，肌酸激酶同工酶34.5U/L，肌红蛋白1776.0ng/ml，风湿类：类风湿因子38.9IU/ml，C-反应蛋白233mg/L，血沉120mm/h。N末端脑钠肽前体  10766 pg/ml，降钙素原 28.71  ng/ml。腹部超声：肝大，脾光点增粗。检验提示肾功能衰竭、肝功能损害、心功能不全，血小板很低，黄疸，感染血象，多脏器功能不全，因患者病情危重，转ICU治疗。

[/table] 转入我科后先后给予美洛西林抗感染，泮托拉唑护胃，还原性谷胱甘肽护肝，奥曲肽、止血敏、维生素K1止血，纠正酸中毒，白介素-11升血小板，利尿，补充白蛋白，补液营养支持等治疗，9月15日停止血药；9月16日加用甲硝唑，输注血小板后（PLT 43），给予血液透析滤过1次；9月17日停美洛西林改头孢甲肟2.0 q8h，现患者明显少尿(18小时176ml，入院前两天尿量正常)，诉纳差，不欲食，胃脘胀痛拒按，乏力，腓肠肌痛，口渴喜饮，无呕血黑便。查体：皮肤及双眼巩膜中度黄染，上腹压痛明显，腓肠肌压痛明显，双侧巴氏征可疑阳性。 目前诊断：1、急性上消化道出血 急性胃黏膜病变？2.2型糖尿病3.糖尿病肾病，慢性肾功能不全，肾衰竭期4.肝功能不全5.血小板减少查因：药物性血小板减少？感染性血小板减少？特发性血小板减少症？脓毒症？6.钩端螺旋体病？7.代谢性酸中毒。[table=100%,white]

9月14日下午曾出现一过性意识障碍伴有持续发热10h后热退，9月16日再次昏迷伴持续发热39.5度，现患者肾功能衰竭、血小板减少无明显缓解，合并多脏器功能障碍，透析后酸中毒情况改善，原发病诊断不清。
目前中医四诊：抑郁貌，神志昏迷，呼之不应，发热39度，气促，不欲食，口渴喜饮（昏迷前）黄疸，腹肌稍紧，腹痛拒按，明显肌肉疼痛，尤其是腓肠肌，无大便，少尿（使用呋塞米340mg，24h尿600ml），舌红，苔黄腻，脉弦。中药暂以大柴胡汤加三七，蒲公英，白芨。
请各位协助诊治，中西医意见都欢迎！

syg1983

有腑症，再看看有没有表证，通腑现在很关键，大柴胡汤可以，小承气也可以合上，有表症的话还要解表。不要被西医检查手段干扰。其实通腑之侯肾脏也能够得到缓解。

槐杏

考虑 一：头痛粉的副作用？ 二：消化道恶性肿瘤？

七杀紫微

以前还在ICU的时候，这种病人也并不罕见。
糖尿病的患者本身免疫系统就紊乱，特别是这种糖尿病肾病末期的就更加如此，当然其他原因也是需要逐个排除的，但往往最后查不出什么，归根到底是感染导致的多器官功能衰竭了。起病较急而且发展较快了。血小板下降也是感染导致的，感染控制后会上的。
至于那个急性上消，既然有明确的止痛药服用史，考虑应激性出血的这个有点说不过，纵观这么多致死的因素，这个不下急诊胃镜找到出血点，止住血，是怎么都不放心啊，目前血色素还是在掉，而且还是在感染的情况下，血色素不过100我也不放心了，消耗氧那么大，这个得不到首先改善，这估计也很悬。
血透都上了的话也没什么好说的了，说中医的话，比较感兴趣的是，这是下了胃管直到十二指肠么？禁食不禁药？——吐槽还是先止住。
在止住血之后，我会选大柴胡汤合桃核承气汤。“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题（其实也是解决感染的问题）。

木星

好复杂！
出血控制了，肾功能有血滤也暂时可以控制，但是几个问题要搞清楚，
第一：哪里的感染？有没有痰，纤支镜深部痰培养？胸部CT结果如何？脑膜刺激征查了没？神经功能有没有缺损？
第二：意识障碍原因何在？脑炎？卒中？电解质紊乱？头颅MR做了没，很有必要做增强。
很多东西都没搞明白，治疗没有针对性。

中医就不同了，楼上说的很有道理，“小大不利治其标”，但我倾向于用大陷胸汤。

rahula

病人入院尿量正常,突然出现少尿,不能排除慢性肾衰急性加重,属于肾前性因素,应补足液体,继续透析,注意透析方案的设计

rst39583

苏叶黄连大黄真武温胆西洋参？

飞鱼

槐杏:考虑 一：头痛粉的副作用？ 二：消化道恶性肿瘤？ (2013-09-17 11:28) 

头痛粉据说可以引起血小板降低，损伤肝功能，有人服用一年都没，毕竟没直接证据，消化道恶性肿瘤没有查胃镜、CT，未知，可以多交流下中医的诊治。

飞鱼

七杀紫微:以前还在ICU的时候，这种病人也并不罕见。
糖尿病的患者本身免疫系统就紊乱，特别是这种糖尿病肾病末期的就更加如此，当然其他原因也是需要逐个排除的，但往往最后查不出什么，归根到底是 .. (2013-09-17 11:39) 

入院四天未见呕血、黑便，消化道出血估计量不大，中药应可以用。

飞鱼

木星:好复杂！
出血控制了，肾功能有血滤也暂时可以控制，但是几个问题要搞清楚，
第一：哪里的感染？有没有痰，纤支镜深部痰培养？胸部CT结果如何？脑膜刺激征查了没？神经功能有没有缺损？
.. (2013-09-17 13:02) 

神经系统体征有颈项强，余未见异常。头颅CT平扫未见异常。

飞鱼

七杀紫微:以前还在ICU的时候，这种病人也并不罕见。
糖尿病的患者本身免疫系统就紊乱，特别是这种糖尿病肾病末期的就更加如此，当然其他原因也是需要逐个排除的，但往往最后查不出什么，归根到底是 .. (2013-09-17 11:39) 

家属不配合，部分检查没做。

李小荣

西医方面个人意见：
1、多脏器系统器官衰竭是很典型和明确的；
2、要重视钩体病，可考虑经典青霉素的运用。

治疗方面，在ICU有现代医学的支撑，
可考虑用清瘟败毒饮与大柴胡汤合桃核承气汤两个方交替用，采用保留灌肠进药的方法，每4~6小时灌入一次，每次150~200毫升。

期待病情更新~

飞鱼

谢谢各位网友热心参与讨论，该患者家境贫寒，病情危重，家属于9月19号放弃抢救，包车送回老家，欠医药费一万余元，明日电话随访，再讲结局告知。

飞鱼

前日电话回访，患者已经9月19日病逝，致死第一诊断原因不明，很是遗憾。