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黄煌 南京中医药大学学报
经方已经有几千年的应用历史，在长期的临床实践中，古代医家对类似新冠肺炎的时令发热性疾病积累了丰富的临床经验，本刊特约南京中医药大学国际经方学院院长黄煌教授撰写《基于经方医学对新型冠状病毒肺炎的思考》，按照方证相应的原则提出本次疫情的经方对策，建议在具体的治法上应补当补，应攻当攻。
1 模糊认识不影响精确治疗
关于本次新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”），中医如何看？从网上的信息以及发表的部分论文看，说法不一。其实不论是寒、是热、是湿、还是燥……这都是中医的理论术语，是对疾病性质和状态的概括，其词义是比较模糊的。但是，模糊的解释也不影响经方医学精确的用药，因为经方医学的关键是治疗，其临床指导原则是按照方证用药，有是证，用是方。方证是精准的，歧义性非常小。清代医家陈修园说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫即以伊圣之方为据。有此病必用此方，用此方必用此药。”其严谨性特别明显。
著名中医学家岳美中先生曾说过：“研读《伤寒》《金匮》，见其察证候不言病理，出方剂不言药性，从客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近实验科学之堂奥，真是祛疾之利器。”为什么要强调方证？这不是某个人的先知先觉，而是与中华民族长期的生活实践有关。由于受古代的客观条件所限制，我们的先人是无法判断所感染的病原体为何物。明代医家吴又可根据当时流行的温疫具有发病突然、其来无时、其着无方、性质暴戾、无问老幼、众人触之即病的特点，指出温疫是天地间存在着的一种异气，又称作厉气、疫疠之气所致。他试图突破六气致病的传统观点是值得敬佩的，但从临床实际效果来看，这种学说不过是一种没有临床实用价值的假说而已。能在临床见实效的，还是以《伤寒论》为代表的经方医学体系，那就是辨六经，抓方证。在吴又可撰写的《温疫论》中，还是用的是《伤寒论》的经方，他对于三承气汤的应用可谓别出心裁，而作为其原创方的达原饮，也可以看出是源于黄芩汤。
经方医学的方证相应说首见于《伤寒论》：“病皆与方相应者，乃服之。”（317条）（本文所引《伤寒论》原文均出自上海科学技术出版社1983年第1版《伤寒论》）并有桂枝证、柴胡证等提法，如“病如桂枝证”（166条），“如柴胡证不罢者，复与柴胡汤”（101条），“桂枝不中与之”（16条）。《金匮要略》则有百合病的病名。隋唐名医孙思邈遵循张仲景这一原则，在《千金翼方》中对《伤寒论》采取了“方证同条，比类相附”的整理方法。宋代伤寒家朱肱对方证相应说作了更明确的阐述，他将方证简称为药证，认为药证者，药方前有证也，如某方治某病是也。并指出须是将病对药，将药合病，乃可服之。方证是使用本方的临床证据，其经验性极强，来源于数千年的临床观察和总结。方证医学强调的是什么，重视如何治，至于为什么发病，并不太在意，到底感受何种病因也无法说明白。清代医家钱潢说得好：“受本难知，发则可辨,因发知受”。这个发，就是临床表现，“所发”不仅仅用来推断“所受”，更重要的是，根据“所发”来确定用什么方来治疗疾病，调整机体的自愈能力。作为方证构成的核心内容，“所发”是医家识别方证的抓手。
由于许多疾病的病因是不断变化的，如流感病毒、冠状病毒等都是变异的，古代医家也发现了这种特点，他们无法去抓变化不定的病原体，而是立足于人体，将其在疾病中的“所发”与相对应的药物结合起来，形成了许多方证，这就是古人处理复杂疾病的模式，正如清代医家徐灵胎所说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”“不论从何经来，从何经去，而见证施治，与仲景之意无不吻合，岂非至便之法乎？”这种处理疾病的模式，就是方证相应。遵循方证相应的原则，我们就能对新冠肺炎等许多疾病的病理状态进行精准的把握，同时应用对证方药给予机体最大的援助和支撑，这就是中医学的优势与特色所在。
2 古方未必不能治今病
虽然有现代医学的命名，但从发病学的角度看，新冠肺炎应该属于中医传统的时令病范畴，也就是说，其发病有季节性，同时有流行性和传染性的特点。中国古代将这些时令病称之为伤寒、温病、时气、天行、时疫等。在几千年的临床实践中，古代医家对时令发热性疾病的治疗积累了丰富的经验。如果我们将新型冠状病毒（以下简称“新冠病毒”）感染的疾病看作是一种流感，并参照中医治疗发热性疾病的方法进行辨治，特别是按照经方方证相应的原则去思考，提出本次新冠肺炎的经方对策也是可行的。
首先，小柴胡汤是基本方。小柴胡汤由柴胡、甘草、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣组成，《伤寒论》原文记载是“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”根据国内31个省市的552家三甲医院被确诊的1 099例新冠肺炎的临床调查可见，最常见的症状是发热（87.9％）和咳嗽（67.7％），而腹泻（3.7％）和呕吐（5.0％）则很少见。从网上信息得知，部分新冠肺炎患者的发热往往呈现持续反复波动的特点，这与小柴胡汤证的往来寒热相一致；而胸闷、咳嗽则与小柴胡汤证的胸胁苦满、咳相一致。特别是新冠病毒感染后，患者表现为食欲不振、情绪低落等症状时，小柴胡汤及其加减方最为适合。
小柴胡汤是需要加减的，由此形成了为数众多的类方，我们称之为柴胡类方。这些类方常用来治疗发热性疾病，如柴胡桂枝干姜汤（柴胡、桂枝、干姜、黄芩、甘草、牡蛎、栝楼根）治疟疾以及不明原因的发热；柴胡桂枝汤（柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、甘草、大枣、桂枝、白芍）治疗伴有神经肌肉疼痛的发热性疾病及感染性疾病；大柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、生姜、大枣）治往来寒热、汗出热不解的发热性疾病；小柴胡汤合五苓散（桂枝、茯苓、猪苓、白术、泽泻）的柴苓汤，治伤寒、痢疾、疟疾以及小儿麻疹、痘疮等；小柴胡汤合半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、苏叶、生姜）的柴朴汤，治发热后咳嗽痰白者；小柴胡汤合小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）的柴陷汤，治发热、咳嗽、胸痛、吐黄痰者；小柴胡汤合平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）的柴平汤，治发热、身体困重、舌苔厚腻者；小柴胡汤合四物汤（当归、川芎、芍药、地黄）的柴胡四物汤，治妇人月经不调、发热或病后瘀血咳嗽、胸痛者；小柴胡汤合当归芍药散（当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻）的柴归汤，治月经量少、皮肤痒、怕冷、浮肿者；小柴胡汤加桔梗名柴胡桔梗汤，治咳嗽、咽痛；小柴胡汤合银翘散（银花、连翘、桔梗、甘草、薄荷、竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉）治发热、咳嗽、咽干、汗出热不退者；小柴胡汤加芒硝为柴胡加芒硝汤，治发热、呕吐、便秘难解、舌苔厚者；小柴胡汤合白虎汤（知母、生石膏、甘草、粳米），治发热、多汗、脉数滑者。根据本人的经验，大剂量柴胡的退热作用比较明显，特别是与甘草、黄芩、连翘相配合，对病毒性疾病的发热尤为明显。本人经验退热方（柴胡40 g，黄芩15 g，生甘草10 g，连翘50 g，以水1 100 mL，煮取汤液500 mL，每次服100～150 mL，每2～3 h 1次,儿童减半）是一首辛凉退热发汗方，适用于病毒性感冒的持续性发热、汗出不畅、面红身热，或咽喉痛，或咳嗽，或头痛等。若汗出热退，即可停服。如果服药3次，仍然不得大汗，则要改方。以上提及的柴胡类方，可供新冠肺炎轻型、普通型或早期患者治疗时参考。
所谓方证，可以看作是疾病发展过程中，机体的反应方式或特点在方剂上的投影。也就是说，虽然我们讨论的是方证，其实是在分析疾病的态势。方证的变迁，折射出疾病在具体个体上变化发展的轨迹。所以，熟悉各个方证及其与其它相关方证的关联非常重要，甚至要求每个临床医生脑海里有张方证线路图，这样才能了解疾病的来路与转归并及时干预调控。如果按照表里、寒热、虚实等概念来定位，那么，如果以小柴胡汤为中心，其柴胡类方方证变化的轨迹如下：
出表：合桂枝汤、葱豉汤，或选柴葛解肌汤、葛根汤等;入里：病情复杂多变，据证而定方，如选大柴胡汤、升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤等；化热：合黄芩汤、麻杏石甘汤、小陷胸汤、葛根芩连汤、黄连解毒汤、凉膈散、白虎汤、牛角地黄汤等；化寒：合理中汤、四逆汤、真武汤等，或选麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤等；转实：加芒硝，或合承气汤、桃核承气汤，或选大陷胸汤、防风通圣散等；变虚：合桂枝汤、小建中汤、四君子汤、当归芍药散等，或选炙甘草汤、补中益气汤、竹叶石膏汤、三甲复脉汤、薯蓣丸等；夹风：加荆芥、防风、菊花、羌活、独活等，或选荆防败毒散、人参败毒散等；夹湿：合五苓散、麻杏苡甘汤、三仁汤、藿朴夏苓汤等；夹燥：合玄麦甘桔汤、三鲜汤等;夹痰：合半夏厚朴汤、温胆汤，或选射干麻黄汤等；夹瘀：合四物汤、桂枝茯苓丸，或选血府逐瘀汤、鳖甲煎丸等；夹郁：合四逆散，或选柴胡加龙骨牡蛎汤；夹冲逆：合桂甘龙牡汤、奔豚汤等。
其次，患者的个体化治疗也很重要。鉴于疾病侵犯机体部位的不同，也由于个体体质的差异，可能有不少患者并不表现小柴胡汤及其柴胡类方方证,这时可据证选方。这次新型冠状病毒侵犯的脏器大多是肺，患者咳嗽、胸闷、呼吸困难，严重者可以出现急性呼吸窘迫综合征等，临床可以参考止咳平喘的经方，有麻黄汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小青龙汤、泽漆汤等麻黄类方。一些化痰理气的经方，如半夏厚朴汤、茯苓杏仁甘草汤等可以使用，后世温病家常用的三仁汤、宣痹汤等也应考虑。部分新冠肺炎患者表现为腹泻等消化道症状，可以考虑有止泻和中的葛根芩连汤、甘草泻心汤、黄芩汤、五苓散等。有些患者表现为极度疲劳，可以考虑温经散寒的麻黄附子细辛汤、附子理中汤、真武汤等。有肾损害，出现蛋白尿的，可以使用黄芩汤、黄连解毒汤、柴苓汤等。鉴于一些轻型患者常伴有极度的恐惧、焦虑、抑郁等，可以选用温胆汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等予以干预。总之，按照“有是证用是方”的原则，选择合适的方药。
3 要有个体性选方，也要有群体性用药
重视方证，强调精准治疗的专方，但是并不排斥通治方，如果发病特点完全一致的疾病，也是可以用通治方的。《素问·刺法论》曰：“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”病情相同，就可以用同一首方，这也是方证相应的一种形式。
另外，后世的经验也值得重视，有关史料甚多，仅举三则。
永嘉二年（308年），“大人小儿频行风痫之病，得发例不能言；或发热，半身掣缩，或五六日，或七八日死。张思惟合此散，所疗皆愈。”这里所说的那张散剂，就是经方风引汤，其中用了大量的矿物药，如石膏、寒水石、赤石脂、紫石英、滑石、龙骨、牡蛎、大黄等。根据此病发热、抽搐，而且发病率高、死亡率高的特点，推断当年流行的可能是流行性脑炎。
嘉靖三十八年（1559年）五六七月间，江南淮北一带流行瘟热病，用人参败毒散（羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、人参、甘草、生姜、薄荷）治疗，“本方倍人参，去前胡、独活，服者尽效，全无过失”,万历十六年至十七年（1588-1589年），时疫盛行，凡是服用人参败毒散的人，也“无不全活”。
1891年，广东名医梁玉瑜途经江苏清江，见船户数人同染瘟病，浑身发臭，不省人事，开口吹气，舌见黑苔。他用家传验方十全苦寒救补汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄连、黄芩、黄柏、生石膏、知母、犀角）救治，“重用石膏四倍，循环急灌一日夜连投多剂，病人陆续泻出极臭之红黑粪，次日舌黑渐退，复连服数剂三日皆痊愈。在清江十日，以一方活四十九人，颇得仙方之誉”。
在长期对抗瘟疫的临床实践中，中医界流传了很多治疗时令病的成方，除以上提到的方名外，还有防风通圣散、荆防败毒散、甘露消毒丹、十神汤等，不胜枚举。让人高兴的是，前不久国家卫健委办公厅和国家中医药管理局办公室联合推荐了“清肺排毒汤”用于新冠肺炎的临床治疗（详见国中医药办医政函〔2020〕22号）。此方由小柴胡汤、麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、橘枳姜汤相合而成，这些经方都是几千年来用过来的，有经典原文的支撑，有后世许多医家的经验佐证，不妨一试。因为有经方的底子，即规矩确立，便于临床观察疗效，总结经验。目前很需要这样的配方，当然，仅仅靠这首方是不够的，病情复杂多变，个体差异很大，具体到临床还需要按照“有是证用是方”的原则来应对各种复杂的病情。可以说，这套经方组合拳是基本的、常用的，对付新冠肺炎，应该还有几套经方组合拳！
当前，我国新冠肺炎的疫情依然严峻，新增确诊病例数不断上升，寻找相应的群体性配方，是当前一项十分紧迫的研究任务。根据古代的文献记载，加上本人临床经验和近期的个案报道，本人建议可以采用两首古代相传的治疗时令病的经验成方——荆防败毒散和十神汤，作为群体性预防用方，推荐疫区使用并作进一步临床验证。
荆防败毒散是人参败毒散加荆芥、防风而成。人参败毒散首先记载于北宋名医朱肱的《类证活人书》中：“治伤风、温疫、风湿，头目昏眩，四肢痛，憎寒壮热，项强，目睛疼，异常风眩、拘倦、风痰，皆服神效。……瘴烟之地，或温疫时行，或人多风痰，或处卑湿脚弱，此药不可缺也。”后来宋朝官办药局作为成药方，收录于《太平惠民和剂局方》中。人参败毒散由柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活组成，原为煮散剂，每服二钱，生姜、薄荷少许水煎后不拘时服用，“治伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，呕哕寒热，并皆治之”。明末清初医家喻昌十分推崇此方：“人感三气两病，病而死，其气互传，乃至十百千万，传为疫矣。倘病者日服此药二三剂，所受疫邪，不复留于胸中，讵不快哉！方中所用皆辛平，更以人参大力者，负荷其正，驱逐其邪，所以活人百千万亿”“昌鄙见三气门中，推此方为第一，以其功之著也。”荆芥、防风是祛风药，加入人参败毒散后，此方的使用面更广，能治疗时气疫戾，包括伤寒头痛、恶寒发热、鼻塞咳嗽、目赤口疮、湿毒流注、痒疹斑疮等症。据林伯良先生介绍，岭南名医张公让先生（1904-1981年）对此方评价甚高：“荆防败毒散治流行性感冒极效。三十年前，爪哇流行性感冒大流行，西医为之束手。先父率以荆防败毒散加黄芩、桑皮、花粉、牛蒡、连翘、知母之类治愈。普通流行性发热病、皮肤炎、疹痘等，此方皆甚效。……余经验此方治流行性发热病，胜于柴胡桂枝汤，实为一极有效之退热剂。”
另外，《太平惠民和剂局方》的十神汤也可以考虑，此方由葛根、升麻、陈皮、甘草、川芎、苏叶、白芷、麻黄、赤芍、香附、生姜、葱白组成，煮散剂，每服三钱，生姜煎服，治“时令不正，瘟疫妄行，人多疾病。此药不问阴阳两感，或风寒湿痹，皆可服之。”并指出“如伤寒，不分表里证，以此导引经络，不致变动，其功效非浅”。
以上两方组成不同，功效也有差异。荆防败毒散偏于清热散风，十神汤偏于散寒除湿。以上两首群体性用方如果加工成散剂或袋泡剂等，分发疫区各家，既配送便利，煎服简单，还价格低廉，更利于临床观察验证。
4 应补当补，应攻当攻 在如何预防新冠肺炎以及如何在疾病恢复期进行调理方面，有些中医根据《黄帝内经》“邪之所凑，其气必虚”而提倡补益方药，如玉屏风散、生脉散等。对于某些个体可能是适合的，但大规模提倡补益方药，本人不敢苟同，扶助正气与应用补益方药是两个概念。日本医家丹波元坚解释道：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之”。业师夏奕钧先生也说过：“邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实”“最虚之处，便是容邪之地”，强调临床不可滥用补药。一旦形成疾病，去除病因，消除病态是关键，这时的处置原则还是看具体情况，有是证用是方。
人体的疾病不是一个“虚”字能够概括的，用方也不是一个“补”法能够统辖的。要不，《伤寒论》也不会出方113首，《金匮要略》更不必论病25门！后世也不必总结出治病的八纲和八法。清代程国彭说：“论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之，而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”
《伤寒论》的方为何取效？其实质不是补，而是调。这个调，是因势利导，是顺势而行，或汗、或下、或清、或温、或活血、或利水……，总之，伺机而动。这个势和机如何把握？要观其脉证，随证治之。这个证，就是病机或病势的外在表现，更是用方的证据，就是后世说的“方证”。例如，《伤寒论》中提及急下之的有六处，其中三条在阳明病篇，三条在少阴病篇。在阳明热结的时候，用大承气汤攻下泻热是容易理解的，但为何在少阴病阴伤液耗、口燥咽干的时候也用大承气汤？这是因为患者有大承气汤方证“腹胀不大便”“腹满痛”等指征。在少阴病的三急下，目的是急下以存阴。可见，“有是证用是方”是《伤寒论》用方的基本原则。
黄芪是一味重要的补气药，古代多用于内伤血痹、多汗、浮肿、恶疮等。黄芪多糖可以增强人的免疫系统功能,且可以促进淋巴细胞的增殖、IFN-γ的分泌等。但从中医临床来看，黄芪方极少用于发热性疾病。《伤寒论》中无一黄芪方，张仲景所有的黄芪方均在《金匮要略》中。所以对新冠肺炎患者用黄芪是不合适的，特别是出现发热、咳喘的情况下，误用黄芪很可能加重病情，特别是患者的胸闷、腹胀等症状。就是用于预防的玉屏风散，也不能滥用，不是那些肥白松柔的气虚体质，也不能多用。元代名医朱丹溪曾说：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满。”
综上所述，虽然新冠病毒的名称是新的，但是在中医看来，机体在感受外来病原体的攻击下表现的形式是有规律可寻的。虽然目前缺乏对新冠病毒更深入的认识，但不乏处理发热性疾病的经验,这次新冠肺炎的许多临床表现与《伤寒论》《金匮要略》等古代经典著作的记载相吻合,这个时候,重读《伤寒论》，重读《温疫论》《温热经纬》等后世温病医家的著作，尤能给人以启示。经方，积聚了数千年的中华民族与疾病作斗争的经验结晶，我们不能忽视，应该加以利用并努力传承。方证相应，是中医使用经方的原则，是中国原创的思维方式，在复杂多变的病情面前，必须坚守并加以细化完善。中医应积极发挥自身的优势和特点，更多地参与到新冠肺炎治疗的全过程中。
作者简介 黄煌，南京中医药大学国际经方学院院长，教授，博士生导师。20世纪80年代主要从事中医学术流派的教学与研究工作，90年代以后以经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以经方的方证与药证为研究重点。现致力于经方的传承推广工作。
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窥视卡
发表于 2020-2-19 09:24:01
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