黄煌医案赏析3（桂枝体质调理案）

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黄煌医案赏析3（桂枝体质调理案）
江阴市人民医院薛蓓云
江阴经方工作室李小荣
一、原案诊疗过程
姜X，男，1927年出生。2006年4月18日初诊于国医堂，该患两月前因“心动过速、右房室传导阻滞”而住南京某院治疗，疗效不显，仍心慌、乏力、胃纳差、稍食不慎即泄，夜眠梦多，行走稍久即乏力加重。
体征描述：瘦高，肤色偏白，颜面散在黑斑，又白又长的眉毛，眼袋较深，双下肢无水肿，右下肢皮肤发黑、干裂。（年轻时白瘦形貌）舌质淡紫，苔薄白。
既往史：有十二指肠球部溃疡伴出血而行手术治疗病史。
初诊处方：生黄芪20g肉桂10g赤芍10g白芍10g龙骨20g牡蛎20g山药30g炙甘草6g干姜6g红枣20 g.15剂.
二诊：（2006年7月1日）药后诸症均减，近日感头晕，心悸，严重时有心脏跳出感，大便日2次。舌暗淡。处方：初诊方加桂枝10g、茯苓15g.   15剂。
三诊：（2006年9月9日）药后胃中辣感。心悸好转偶作，时感停搏日3-4次。自觉咽喉中有痰难咯，咯出则舒服。时有头晕。大便日2次，成形。左腹部时有疼痛，现脸色红润、舌暗淡，脉率：54次每分钟。
守上方茯苓加至20g,15剂。嘱咐：慎饥饿、避风寒、忌疲劳，平时喝点姜枣汤。
四诊：（2006年10月14日）患者时感胸闷、心悸，汗出，口中粘，食欲不振周余，舌淡脉弦硬，脉搏快慢不定。10月10日心电图提示：窦缓，完右，Ⅰ度房室传导阻滞。处方：肉桂10g桂枝10g龙骨15g牡蛎15g茯苓20g炙甘草5g柴胡6g黄芩6g制半夏6g干姜6党参10g红枣20g.   15剂。
五诊：（2007年8月7日）这期间患者未住院，感觉不适就服四诊方能很快好转。近日头晕又作，双腿乏力，胃纳一般，时恶心，大便较前好转，已无腹泻，有阵发性的悸汗，感觉自身有飘忽感，心搏动感明显，舌暗淡苔薄。血压：130/70mmHg。处方：守三诊处方，15剂.嘱咐可以服用红参。
六诊：（2007年8月28日）服上方症状无改善，且食欲不振，身体在消瘦，舌淡润。处方：桂枝10g炙甘草6g茯苓10g党参10g麦冬12g熟地12g阿胶12g龙骨12g牡蛎12g山药20g干姜6g红枣30 g. 15剂并嘱食红烧蹄髈。   
七诊：（2010年3月20日）服中药近四年来没有住院，自己及家人较满意。并指出常服用六诊方感觉不错。头晕频作，时有心慌、心前区隐痛不适，动则气喘,纳眠平、二便调。轻度贫血貌，舌淡胖，脉律尚齐。处方：肉桂10g桂枝10g炙甘草10g茯苓20g龙骨15g牡蛎15g山药30g干姜5g红枣30g生黄芪30g五味子5g . 20剂。
八诊：（2010年6月24日）患者上月因“冠心病、不稳定性心绞痛”住院治疗。出院后仍一直不适。主要表现为：心前区隐痛，心脏停搏感，寐差，时出冷汗，下肢有时会肿。受凉后腿抽筋。饭后腹部不胀，大便不干不稀。处方：肉桂10g后下 桂枝20 g茯苓20 g五味子15 g炙甘草10g 龙骨15 g牡蛎15 g山药30g 红枣30 g干姜10 g. 15剂.
九诊：(2011年1月25日)患者两月前有上消化道出血，乏力，动辄心悸，寐差，尿频，矢气多。贫血貌、双下肢I度水肿，舌质暗淡、嫩，脉缓，有结代（房颤）。全身CT示：心包积液，少量胸腔积液。处方：守方茯苓加至40克、6枚桂圆引。15剂。

二、医案赏析：
1、5年间，黄师在诊治这位老人时 ，紧抓桂枝人而采用的主方为：黄芪建中汤、桂加龙牡汤、桂甘龙牡汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤、炙甘草汤等提升患者整体虚弱体质。对于桂枝体质的心脏疾病黄师是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。
2、桂枝人易患多发的动悸型心血管疾病、风寒性呼吸系统疾病、胃肠功能的易紊乱性提示了该类人的弱势，也提醒我们该如何指导其人进行养生保健。
3、桂枝体质倾向的人植物神经较敏感而娇脆，因自身心血管的搏动感明显，常有各种悸动的主诉。
4、悸动在临床上是常见病症，悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有黄连的火悸、有龙骨牡蛎的惊悸、有半夏的痰悸等等。而桂枝人易夹水悸故经方有系列苓桂剂，桂枝人易惊恐故在《伤寒杂病论》中桂与龙牡配伍的方不少。在里虚的悸动者仲景必用桂甘，如小建中汤、炙甘草汤。而黄师此案正为我们展示出如何调治桂枝人的悸动，值得深思！
5、黄师在门诊时常会对学生和病人作一些形象生动的提示：如“桂枝体质的人用黄芪要小剂量”；“调治桂枝人，用好苓桂剂”；“桂枝人勿乱用活血剂”；“温心阳就是天然的心脏起搏器，非桂莫属”；“不要饥饿、不要受凉、不要疲劳，平时喝点姜枣汤”；“红参可以时时嚼服”等等，耐人寻味！
5、本案就诊时间跨度较长，体现出运用方—人—病诊疗模式调体治病的特色。期盼大家共同学习、跟帖互动、交流探讨、一起提高！

信心

好医案，学习了[s:184]

xychen

顶

zhjq

真好。学习

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【桂枝体质的人用黄芪要小剂量】？
【桂枝人勿乱用活血剂】？

槐杏

从该病人最后两次就诊时的情况来看，好像体质改善不明显，大家以为如何？

orien

桂枝人勿乱用活血剂？
麻烦解释一下：）

李小荣

回4楼、6楼：
1、桂枝体质的人桂就是他最好的补药。
2、桂枝人体质偏虚、敏感、娇脆，黄芪量小即可。量大易胀、虚不受补。
3、桂能调节血液循环、改善血供。桂枝人如果活血剂使用不当易出现不适和坏病。

李小荣

感谢先生的关注和参与！
1、黄师门诊跟我们的门诊有些不一样，跟过老师门诊的就明白。病人挂号太难，老师一张处方的帖数都偏多。病人看一次开了方吃了还好就会自行在外配药，等身体有不舒服才会来复诊的。你可以从复诊的时间跨度上看出。
2、老人已经85岁了，断断续续服药的目的不仅仅是不生病痛。
3、这位老人生活质量能得到一定程度的改善与中药是分不开的，这也是老人就诊服药的动力和动机所在。

槐杏

冒失了些，抱歉。我是看人挑担不吃力啊！

李小荣

欢迎先生有空到江阴来交流，期待4月南阳相聚！如何？

槐杏

江阴还有个老同学呢，靖江人，是我大学时唯一算得上朋友两字的。原来的厂名叫江阴纺织器材总厂，可惜好久没联系过，不知还在否。自己又没车子，不方便。对于经方这一块，事实上我资历尚浅，最需要的，是向各位老师学习，所以我会到江阴去拜访李老师的。没有拿得出手的东西，南阳去会汗颜的，所以谢谢李老师的美意，只能心领了。再次表示感谢！

李小荣

先生过于客气了，你提出的苏南分会很好，这几天十世遗风也提出此议，真是英雄所见类同，等待南阳握手吧，哈哈！

ccshi

好医案，“桂枝人勿乱用活血剂”，学生受教了。

嘟嘟

论坛里的帖子怎么都收藏不了啦？？！！

李小荣

在帖子内容的最下面，有收藏功能的！

Jessie

个人体会：
“桂枝体质的人用黄芪要小剂量”桂枝体质的人往往阴阳不调和，易生水湿，严重的会心阳不振而胸闷气短脉结代，本身气血不畅，水湿更加造成气机不通畅，大剂量黄芪补气因气道不通畅而更加胸闷气喘。

“桂枝人勿乱用活血剂”桂枝人因长期阴阳不调和，造成气血都不足。“荣气微者，加烧针，则血流不行，更发热而烦躁也。 …虽微而不得不流者，烧针以迫之也。及其既也，已衰而不得复行者，烧针以竭之也。”（《图解伤寒论》）虽然这里说的是烧针，烧针也是活血，活血剂也是活血，助阳的治疗也是活血，血本已不足而迫其行必造成不良反应，所以当谨慎，阴阳相和才得愈。

811811

好医案

小丕

解得好

qiuyizhi

这才是真是的门诊病历  对这样的老人来说  少住院  少感冒  就是胜利  已经八十多了 还能期望怎么样啊

卡布郎

[s:184受教了    “桂人勿乱活血”同意但不肯定。那“桂苓丸”又如何说？

李晓旭的

[s:184]

中医爱好

引用第21楼卡布郎于2011-04-21 23:22发表的  :
[s:184受教了    “桂人勿乱活血”同意但不肯定。那“桂苓丸”又如何说？

中医爱好

桂枝茯苓丸属桂枝类方，一般用于体格健壮，面红，少腹压痛，下肢皮肤干燥者。但能用于桂枝人吗？

高山

从治疗过程及疗效来看，此案并不典型。年逾八旬，有些因素不是医学所能解决的。如此复杂的因素，便不能更好地体现经方的效力和价值。希望能见到中年或中老年(不是很老)的病例治案。这类病例治疗时间不是很长(本例太长)，可以明确看到服药的效果，才能够说明问题。

另外，对于老年人，高年肾衰、下元亏虚是总趋势，这是回避不了的。单纯凭“桂枝人”进行论治，是否有所不足？

ZYLHQ

好医案，学习了

李晓旭的

桂人勿乱活血”同意但不肯定。那“桂苓丸”又如何说？

qishixiongxiong

实在不解，里证明显为何老师不用附子来温补元阳？而且芍药量如此之大，只是因为他的体质吗？

李晓旭的

瘦高，肤色偏白。桂枝体质

李晓旭的

桂枝体质的人桂就是他最好的补药。

朱茱

很感谢楼主带来的病案分享。学习了！

xbxb

李小荣:感谢先生的关注和参与！
1、黄师门诊跟我们的门诊有些不一样，跟过老师门诊的就明白。病人挂号太难，老师一张处方的帖数都偏多。病人看一次开了方吃了还好就会自行在外配药，等身体有不 .. (2011-02-14 18:15) 

我一直感觉用药量偏大,85岁的人了,消化功能一定不足了,药重能吸收吗?蒲辅周和李翰卿老中医的经验值得借鉴.

李小荣

xbxb:我一直感觉用药量偏大,85岁的人了,消化功能一定不足了,药重能吸收吗?蒲辅周和李翰卿老中医的经验值得借鉴. (2012-04-16 15:09) 

欢迎探讨
先生对顺势医学疗法的药物剂量怎么看？

xbxb

对于药量的控制,我一直是持量小顺势调整人体自愈能力的态度,我用桂枝最大12克,一般10克即可达到愈病目的,许多药的用量都是在我自身试药中得到的,喘悸的治疗我多参考刘渡舟教授的治法,他用药量不大,前几年我治岳母气喘,开苓桂剂,卖药的人问是给小孩吃的吗?我说不是.她说怎么量这么小?不会有效的.我说你尽管配药就是了,1.2元(现在可能要3元了)一付就好了.顺应人体的自然疗能,就象打太极一样"四两拔千斤".我并不是反对用药量大的人,只能说是因人而异,比如南方人用麻黄汤,麻黄用6克,对大多数人来说就足已致汗了,北方人据说很多人用到12克还不一定有汗出.早年我自已开了一付药自已用的,麻黄开了12克,药店真不敢给配药,我说这是我自已开自已吃的,有事不用你负责,才免强给配了药.但当时我也是刚开始自已配方用药,也没把握,所以就减半而用,这样还出了不少汗呢.药量必须因人因时因地域而不同才是正确的.前几年,火神派热时,我就试过用附子从6克用到60克,用到60克时出现心动过缓有濒临死亡的感觉.随着阅历的增加,逐渐认识到附子的作用在于剌激心脏加强工作,鼓动气血运行而达到愈病的目的.如果心脏功能已经不好,再用这样的鼓动它能受得了吗?好象一台新汽车,你适当超载加大油门就可以正常行驶了,但是如果是一台老旧汽车,你能超载并加大油门而正常行驶吗?不能啊,那样非冒黑烟甚至会拉缸的.其实药物的作用无非是剌激人体部份沉静的机能、抑制部份亢奋机能而达到人体的“阴平阳秘”！但人体何部功能沉静、何部功能亢奋这就是医生的望问闻切功夫了。其次就是用药功夫了。

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李小荣

xbxb:我一直感觉用药量偏大,85岁的人了,消化功能一定不足了,药重能吸收吗?蒲辅周和李翰卿老中医的经验值得借鉴. (2012-04-16 15:09) 

中药切合剂量受很多因素的影响，当然年龄也是一个重要的参数。
李翰卿老先生有极小剂量的真武汤治疗心衰案，肯定有其特定的内因，并不表明他对所有心衰的病人都用极小剂量。
小剂量经方临床，就我所知道的有山东夏津的李冠杰先生在探索、日本人用小剂量临床，以及宋代煮散也是小剂量临床。
欢迎先生就小剂量方药运用在论坛谈谈经验，也期待先生提供一些医案供我们大家欣赏、学习！

xbxb

说得很对,中药药量的使用受很多因素的影响,我生活在南方,人们长年毛孔开泄,收藏不足,体质相对较弱,能承受大剂量用药的人可能不多.我来论坛是来学习的,只是有时有感而发罢了.我是学理工科的,虽然断断续续自学中医长达30年,但我并不行医,只是这七八年来才给家人、亲戚、朋友和一些同事看看病，小有成效但也有很多很多困惑！下面说两个病例：1、男，40岁，体质好，平时比别人穿得少，经常运动，平时有病基本上都是用些清热解毒的药来治的，这次（夏天）上午10时半左右找到我，说发烧了，问怕冷吗？说很怕冷。脉浮而有力，但咽喉很红，显然已有化热了，用方：桂枝10，白芍10，炙草6，生姜10，大枣12枚，连翘6，嘱吃过中午饭后吃了药盖被睡觉，让出点汗，但不要给出太多的汗。下午上班我不见人到，急忙打他手机，他接电话说现在正开着车出差（单位司机），吃药后睡了一觉出了些汗什么事都没了，这不到3个小时就好了，这就是经方的疗效！2、女，36岁，平时很少得病，体质很好，这次得病怕冷怕热，咳嗽，发热39度，自已感到好象要死的样子，因为从未经历过这样的情况，心里很是害怕。我问她：这是怎么一会事？她说两三天前好象有点着凉，打了几个喷嚏，就不管它，因为平时有这种情况时过几天就好了。现证：往来寒热，高热39度，咽红，呛咳，口微渴，脉浮微弦有力，处方：柴胡12，黄芩8，花粉10，炙草6，干姜6，五味子5。中午看的病，一付药分两次吃，下午一次，晚一次。第二天上午十时打电话询问时，说正在渔船上卖鱼，现只有微咳，其它一切正常！嘱再服一剂。后了解服后即愈。在很多名医看来柴胡要用24克以上才有很好的退热作用，但我治过几例，最多才用15克就可退高热了，所以凡事不能一既而论。如果碰到体壮内热深重的是必要用大剂量柴胡的，这些名医可能是在北方行医，他们所经历的不同，所以有不同的经验和观点，这是正常现象。所以说体质是很重要的，这是我慢慢在这一两年才重视起来的。虽然黄煌老师的书我在2002年就开始拜读读了，而且他写的书有卖的我都买来读了，但一直还是不够重视体质问题，或者说看病时没有认真往这方面考虑，总觉得这跟胡老的方证对应是异功同曲，是实用的层面，没有深入到“所以然”这一层（不好意思，我并没有一丝一毫看轻两位大师的意思，我尊重他们，读他们的作品，也认真学他们的思想、方法，这是一种教人执简易繁的好方法。太多人需要这样了，这样可操作性强，给很多想学中医而又怕难的人能较快入门。），而我之所以喜欢中医就是有一种寻根问底的精神，觉得世上的物质相生相克自然有它内在道理，过去常听老人说：在有毒蛇出没的地方一定在附近有一种植物能治这种蛇毒，很多人都在寻找这种植物，但我更想知道为什么它能治这种毒（可能我要求太高了）。虽然通过辩证论治给人治好了病但我觉得这远远不够，我更想知道为什么这样能治好这种病！不好意思，说离题。     有句实话与你说，在这个论坛我喜欢看你和兰洪喜先生的贴子。有深度！

表里如一

人的体质虽然相对稳定，但是也会变化的。年青时的体型对辩体质有决定意义么？

ab4928

精采 [s:180]

辛甘酸苦咸

受益了。谢谢！

sunjingxin1955

阅此文受益匪浅！需要讨论的是
       桂枝体质应小剂量使用黄芪。我和女儿都是一感冒就是桂枝汤证，几次服用之后，发现使用黄芪建中或者加味剂，黄芪量都要在20克，以后只要用此方都是30克的量效果才好，直到我俩都改善了体质，不再动不动风寒感冒，不再又是一开冰箱即打喷嚏，服用建中汤即上火为止都如此。
       而且，我和女几乎每一剂黄芪建中汤中都会加上一味当归6——10克，常常合入四物汤、四君子、异功散、六君子、 肾气汤，甚至潜阳封髓丹（后边的六君之类都是我自己用过的，有时女儿跟我服一剂药）。以上是我在最近三四年之间用过的方子，可能是无知者无畏，从没考虑过黄芪的量宜小，桂体慎用活血之剂的问题。今天看了先生的观点，倒是提醒我以后再给他人用药的时候，真要注意这个问题了。