伤寒论译释少阳篇

黄医生

少阳病篇
一、    少阳病概说
少阳在三阳经中，以所居病位来讲，是已离太阳之表，而未入阳明之里，正是在表里之间，因而在病变机转上，既不是属于表证，也不是属于里证，故少阳病的性质，是属半表半里证。
二、    少阳病的主要脉证
少阳位居半表半里，故出现口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等不表不里的证候，与太阳为病的表证，阳明为病的里证，是完全不同的。少阳病的主脉，是弦细，亦不同于太阳的脉浮，阳明的脉大，这是诊断三阳病的主要鑑别点。三阳病皆属实证热证，但由于所处的部位不同，故病变的机转和反应的证状，亦各有不同，我们应掌握这一特点。才能作出正确的诊断。兹将少阳病主要脉证的病理机制说阳如下：
1、    口苦、咽干、目眩——这三个证状，在伤寒论中，是为少阳病的提纲。因为少阳为病，邪热蒸蒸，胆热上腾则口苦，津为热灼则咽干，目为肝胆之外候，少阳风火上腾，所以目为之眩。有人以为这三个证状，不是少阳病所独有，并引阳明篇中189条“阳明中风，口苦咽干┅┅”为证，强调说不能仅凭上述三证，而断为少阳病。殊不知仲景以此三个证状为提纲，自有他一定的意义，内经上说“胆是少阳之脉是动则病口苦”。甲乙经说“胆者中精之府，五藏六腑取决于胆，咽为之使。少阳起于目锐眥，少阳为邪，故口苦、咽干、目眩”。征之临床，少阳病确乎多见到这些证候。但在发病机转上，少阳病除了上述三证以外，小柴胡汤的四个主证尤为点型，而且多相互出现，因此在诊断上，应结合两方面的证状，才够全面。
2、    往来寒热——与发热恶寒不同，发热恶寒是发热与恶寒同时出现，而寒热往来是寒热交替出现，即恶寒时即不觉热，发热时即不觉寒，一日数发，无有定时，作无休止，与瘧疾的发作有时，亦有所不同。所以会产生这样的热型，是由于正邪相互争胜的关系，正不胜邪，则恶寒，正胜于邪，则发热，因此寒热往来，为少阳病的主要特征之一。
3、    胸胁苦满——胸胁部是少阳经脉的循行路线，内经上说：“手少阳三焦经，布膻中，散络心包。胆足少阳经之脉┅┅其支者，下胸中贯膈络肝属胆，循胁里。”热邪入于少阳经脉，所以胸胁部感觉胀满不舒。它只是无形热邪为患，并无痰水有形之物与之相结，所以不象结胸证那样的鞭满疼痛。
4、    嘿嘿不欲饮食——是病人不喜讲话，亦不想进食的证候。这是肝木之邪，干犯胃腑，胃受影响，消化呆滞，所以不想饮食。
5、    心烦喜呕——即心中烦闷不舒，时时欲呕。少阳属木，木火上逆，则心中烦扰；胆气横逆，胃土自必受侮，胃受邪袭，失其降下之常，而反气逆向上，所以时时欲呕。
6、    脉弦细——脉搏端直以长，称为弦脉。弦脉是应肝胆受病，细是与太阳病的“浮”脉，阳明病的“大”脉，作对举之词，不可理解为“微细”的“细”，应理解为含有不大不浮的意思在内。
除上述脉证外，尚有耳聋、目赤等证状，在少阳病过程中，也是每有发现的。
三、    少阳病的治疗与治忌
少阳病邪居半表半里，仲景立小柴胡汤一方，用以和解少阳之邪，是为少阳病的正治之法。由于邪不在表，故禁发汗，邪不在里，故禁攻下，邪不在胸膈之上，所以亦禁催吐。治疗少阳病有汗、吐、下三法俱禁，其原因就在这里。
小柴胡汤方
柴胡半斤  黄芩三两  人参三两  半夏半升（洗）  炙甘草、生姜各三两（切）  大枣十二枚（擘）
方组论述：柴胡黄芩和解少阳邪热，半夏降逆止呕，人参甘草姜枣补中和胃，助正达邪，使邪不内尚而从外解。本方的使用，不必悉具以上诸证，只须察其邪在表里之间所引起的疾患，即可应用本方。仲景说“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，正是此意。
随证加减的运用：少阳病用小柴胡汤是正治方法，但必须与上述的病变机制相符，才能收到良好的效果。如兼见其它证状，就必须随证加减，才能药投中的。兹将常见的兼证及加减法叙述如下：
1、    如胸中烦而不呕，可去半夏人参，加栝蒌实——不呕而胸中烦扰，是胃气不逆，而邪热聚于胸膈。不呕，故不须半夏降逆，热聚，所以不须人参之甘补，加瓜蒌实，所以滌除胸膈间烦热。
2、    如口渴的去半夏，加人参瓜蒌根——渴是热邪内廹，津液受伤的现象，所以应减去半夏之温燥伤津，加瓜蒌根人参，用以清热生津。
3、    如腹中痛的，去黄芩加芍药——腹中痛是木气横逆，中土受病，所以减去黄芩之苦寒伤中，加芍药于土中泻木。
4、    如胁下痞鞭的，去大枣加牡蛎——胁下痞鞭，是痰浊阻滞少阳之络，病人自觉胀鞭有形，与经气窒塞的胸胁苦满有别，是以减去大枣之甘腻壅气，加牡蛎以软坚化痰。
5、    如心下悸，小便不利的，去黄芩加茯苓——水饮蓄而不行，上凌于心则悸，不得下输则小便不利。故减去苦寒之黄芩而加淡渗之茯苓以利水气。
6、    如不渴外有微热的，去人参加桂枝——不渴是津液未伤，外有微热是表未尽解，故不需补气生津的人参，而加桂枝以解外邪。
7、    如咳嗽的，去人参大枣生姜，加五味子、干姜——咳是肺气上逆，气逆则忌用甘腻辛散之药，故去参枣生姜。内经上说：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。”故加五味子之酸，以收逆气，更助干姜之辛温，以去肺寒，逆气收，肺寒解，则咳嗽自愈。
四、    少阳病兼变证治
（一）    兼太阳表不解证治  发热微恶寒，肢节烦痛，心下支结，微呕。是太阳与少阳同病的证候，可用柴胡桂枝汤治疗。发热微恶寒，肢节烦痛，是太阳表邪犹未尽解；心下支结，则非胸胁苦满之甚，微呕轻于喜呕。总的说来，两经病变，均不太严重，故用柴胡桂枝以双解两经之邪。
柴胡桂枝汤方
桂枝一两半（去皮）  黄芩一两半  人参一两半  炙甘草一两  半夏二合半（洗）  芍药一两半  大枣六枚（擘）  生姜一两半（切）  柴胡四两
方组论述：本方是太阳与少阳同病，故合柴胡桂枝二方，以两解少阳、太阳之邪。因其证状轻微故方药用量亦各取其半。
（二）兼阳明里实证治  如具少阳病证，而复见腹满痛，郁郁微烦，心下急，大便不通，舌苔干黄等证。这是少阳兼阳明里实证。在论治上，邪在少阳，当以和解，阳明府实，应当攻下，今二经共病，故仲景立大柴胡汤一方，以双解两经之邪，这是少阳病兼府气壅实的证治。如少阳病兼燥屎内结，证见日晡潮热，而大便不利，或热结旁流，可用柴胡加芒硝汤治疗；一以和解少阳之邪 ，一以下除肠中燥结。本证与大柴胡汤相较，虽同是少阳、阳明同病，但亦有不同的地方。大柴胡汤证是正盛邪实，而府气壅塞较甚，故任大黄枳实以攻下。本证是少阳病兼燥热内结，而正气较虚，所以用小柴胡汤加芒硝，既能和解少阳之邪，复能运燥软坚，排除阳明燥结而不伤正气。
大柴胡汤方
柴胡半斤  枳实四枚（炙）  生姜五两（切）  黄芩三两  芍药三两  半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）
方组论述：根据王叔和所註，本方有大黄二两，按照病变性质，亦当有大黄为是。本方即小柴胡汤加减而成，因其少阳之邪未解，所以仍主柴胡、黄芩，由于里实已成，故加大黄、枳实攻下。更增芍药约营存液，不用人参、甘草，恐其缓中留邪，反阻碍攻邪的作用，故本方为外解少阳、内通阳明的合治方剂。
柴胡加芒硝汤方
柴胡二两十六铢  黄芩一两  人参一两  炙甘草一两  生姜一两（切）  半夏二十铢（本云，五枚，洗）  大枣四枚（擘）  芒硝二两
方组论述：本方药物即小柴胡汤加芒硝。小柴胡汤以和解少阳，加芒硝以润燥软坚，亦为少阳、阳明合治的方剂。祇是正气较虚，肠中燥结，但痞满不甚，故不用大黄、枳实之攻逐，这是与大柴胡汤的区别点。
（三）兼里虚腹痛证治  病腹中拘急而痛，脉象浮取瀒沉取弦，这是少阳病兼里气不足，应当先与小建中汤温补里虚。如前所述少阳病兼腹中疼痛，本属小柴胡去黄芩加芍药汤所治，但少阳病的腹中疼痛，脉当浮沉俱弦，今但沉脉弦而浮脉瀒，瀒为气血虚少，而腹中拘急作痛，尤为中虚而木邪横逆使然。根据脉证情况，是属少阳病兼里气不足之证。里虚当先救里，这是治疗原则，所以先用小建中汤温中补虚。迨服药后里虚得复，而少阳病不减，脉弦不除的，再考虑用小柴胡汤和解少阳。仲景对本证治疗提出“先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。就是由于这样的缘故。
（四）兼水饮内停阳郁不宣证治  伤寒因汗下误治，出现胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦等证。这是邪热陷于少阳，水饮停积不化，阳气郁而不宣的证候，当宜柴胡桂枝干姜汤治疗。由于水饮不化和少阳邪热郁而不宣的关系，所以胸胁部感到撑胀闷满；饮遏其津，津不上承，则口渴；饮停而不下输膀胱，则小便不利；阳邪内郁不得宣泄，上蒸则头汗，内扰则心烦；邪在少阳而正邪相争，所以仍有寒热往来，病证虽然复杂，但病势重心仍以少阳为主，故用柴胡桂枝甘姜汤，以和解少阳之邪，而兼宣化停饮。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤  桂枝三两（去皮）  干姜二两  栝蒌根四两  黄芩三两  牡蛎二两（熬）炙甘草二两
方组及药效情况的论述：本方以柴胡黄芩和解少阳邪热，栝蒌牡蛎以开结逐饮，桂枝甘姜甘草以宣化停饮，正因本方有宣化停饮的作用，所以初服反觉微烦，及至药力既及，水气得化，则自汗出而愈。仲景说：“初服微烦，复服，汗出便愈。”将本方的药效作用描绘的很为详尽。
（五）邪气弥漫虚实互见证治  伤寒误下之后，出现胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧等证。这是邪陷少阳，正虚神浮，证情错杂的变局，可用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。正气虚心神浮赿，则为烦惊；热盛阳明，肠中邪实则谵语；邪填膈上，则胸满；三焦决凟不行，则小便不利；邪困少阳，枢机不利，所以全身发重则转侧不利。本证较柴胡桂枝甘姜汤证，更为严重而且更为复杂，邪气弥漫，表里俱病，虚实互见，所以立柴胡加龙骨牡蛎汤一方，和解与镇固并用，攻邪与扶正兼施。
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡四两  龙骨  黄芩  生姜（切）  铅丹  人参  桂枝（去皮） 茯苓各一两半  半夏二合半（洗）  大黄二两  牡蛎一两半（熬）  大枣六枚（擘）
方组论述：方中柴胡黄芩半夏和解枢机而除胸满身重，龙牡铅丹镇心神而止烦惊，大黄攻肠中实邪而止谵语，茯苓利决凟而行小便，姜枣桂枝人参补养正气，以助诸药之力，如是则错杂之邪，庶可内外尽解。
（六）上热下寒证治  伤寒邪热传里，其人胃气素寒，热入而为寒所拒，热不得入，停留胸中，热气上逆而呕吐作，寒邪在胃，阳气不得宣通，而腹痛作。这种呕吐腹痛，是属上热下寒，所以用黄连汤清上温中。本方与半夏泻心汤均能治呕，便所主各有不同，半夏泻心汤是治呕逆肠呜而心下痞满，腹部并不疼痛；黄连汤是治欲呕而腹中疼痛，心下并不痞满。这是两方主治的区点。
黄连汤方
黄连三两  炙甘草三两  干姜三两  桂枝三两（去皮）  人参二两  半夏半斤（洗）  大枣十二枚（擘）
方组论述：本方以黄连为君，清胸中之热，干姜为臣，温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连以止呕吐，人参补中，干姜桂枝温胃散寒以止腹痛，大枣培土和中。此方寒温不一，甘苦并投，所以加甘草和协诸药，这是阴阳格拒，寒热并施的治法。
五、    合病并病
（一）太阳少阳合病证治  太阳与少阳合病，若见发热恶寒，头痛身疼，口苦，咽干，胸胁苦满等证。这是病邪偏重在太阳之表；如太阳证状很轻，除了口苦咽干目眩外而复见太阳下利，这是热邪趋势已偏重在太阳，由于邪热内廹，胆热移于大肠，逼液下趋，以致大便下利。所以本证的下利，每多肛门灼热，或有后重感觉；偏于半表的，当以疏解为主，用柴胡桂枝汤，偏于半里的，当以清泄为主，该用黄芩汤。二方虽同治太阳合病，但一则偏重在表，一则偏重在里，同一和解之法，而作用各有不同。如不见下利，而反见呕吐，这是邪热不下趋大肠而竟上逆犯胃，胃气受袭，气逆而上，所以发生呕吐。里热宜清，气逆宜降，又宜用黄芩加半夏生姜汤治疗。
黄芩汤方
黄芩三两  芍药二两  炙甘草二两  大枣十二枚（擘）
方组论述：本方以黄芩清热，芍药敛阴，甘草、大枣和中而缓其津液之下奔，少阳邪热已清，肠中津液又不下廹，所以下利能不治自止，后世推广运用引为治疗之祖方。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两  芍药二两  炙甘草二两  大枣十二枚（擘）  半夏半升（洗）  生姜两半（切，一方用三两）
方组论述：本方即黄芩汤内加半夏生姜，以降逆止呕。
（二）阳明少阳合病并治  阳明少阳合病，也能引起下利，如见脉博滑数，则为内有宿食，病的重心，偏重阳明，当从阳明论治。因为此种下利，是属热结旁流的现象，与上条半里热盛的下利是不同的。正因宿食内阻，所以本证下利，必兼见腹满疼痛拒按、潮热等证。宿食内结，非攻不去，而且病的重心已全在阳明，就是兼有一二少阳证状，亦当从阳明论治，是以当用大承气汤攻下。但必须脉现滑数，方为内有宿食的确据。脉证相符，才可用大承气汤一下即愈。若脉见弦象，弦为少阳主脉，阳明病见少阳脉，这是土虚木贼的现象，其病多逆，而且也表示病邪并未完全归并阳明，这时攻下方法，就应当禁用。
（三）太阳少阳并病证治  太阳与少阳并病，见头项强痛，眩冒，时如结胸，心下痞鞭等证。仲景用针刺大椎第一间，肺俞、肝俞等穴，以泄二经之邪，则诸证自愈。可见治病方法，用针用药，贵乎各得其宜，不必局限于汤剂内服，特别在病人不能服药的情况下，针刺疗法，尤占重要位置，有许多疾病釆取针药配合治疗，疗效非常显著。
本证太少并病，邪势已经内传，发汗自非所宜。倘若误用汗法，必徒伤津液而致胃燥谵语，则当从阳明府实论治，若脉见弦象，表示少阳之邪犹未尽撤，则仍以治少阳为要，故仲景用针刺期门法，以泄肝胆之邪，实为良治。正因为邪势仍覊少阳，不但汗法禁用，下法亦当禁用。如误下则邪气内陷，肠胃大虚，发生心下鞭痛而烦，同时下利不止，水谷不入，这就酿邪实正虚的危候，预后多不良。
六、    热入血室
热入血室，是一个病名，不是一个证状，因而对热入血室的讨论，首先必须对“血室”要有一个完整的认识。考古来文献上的记载，对“血室”的说法，意见很不一致，有的说是冲脉，有的说是子宫，有的说是肝脏，虽各有一定理由，但都嫌片面，实质上，此三者之间是有着不可分割的关系。我们知道，冲脉是营血停止的所在地，也是经脉留行的处所，而子宫是经血留行的直接脏器，二者的关系是非常密切的。再拿肝脏来说，肝主藏血，且肝脉主络阴器，其与子宫的关系，更为密切，所以对“血室”的正确理解，应将上述的说法，全部联系起来，若单独的强调一面，那是不够完整的。根据原文精神，“热入血室”，实际是指发病的成因而不是指发病的部位，因此病发生，在热性病过程中与月经适来适断有一定的关系，所以称为热入血室。如理解为病变即在血室，那是不够妥当的。
热入血室所表的证状，随着邪入的淡深不同，而有各个不同的证型，在本篇中可分为三个类型。
1、    如结胸状者用针剌期门法
妇女在患热性病的过程中，月经适巧来潮，邪热乘血室空虚，因而内陷。由于表邪入里，阳热内郁，所以发热恶寒等表证，一变而为热除脉迟身凉，胸胁下满闷不舒。心主血，热入血室，心神被扰，所以发为谵语，这和阳明腑实谵语绝对不同，二者应很好区别。从上述证状来看，知热结深而病势偏重于里，故用剌期门的方法，以泄肝经邪热，则诸证自愈。
2、如瘧状者内服小柴胡汤
如妇人在热性病中经水恰巧停止，致寒热发作有时，这也是邪热陷入血室所致。但热陷未深而病偏于表，因此呈现寒热如瘧状发作有时，此种情况，说明正邪相争，犹可透邪达表从外而解，所以用小柴胡汤和解枢机。枢机一转，则陷入之邪即可随之而出。
3、如见鬼状者无犯胃气及上二焦必自愈
妇人患热性病，经水适来，致邪热陷入血室，出现昼日明了，暮则谵语，如见鬼状等证，这是热邪入阴，内扰心神的关系。盖心主血，血属阴，血为热扰，故入夜则神识昏糊，气分无病，故白昼则神志明了。此种谵语不可误认为阳明府实而用承气汤攻下，同时邪已内陷，而病不在表或胸膈，所以也禁用发汗崔吐。审证论治，亦不出剌期门或小柴胡汤的范围。如有瘀血阻滞现象，不妨量加行瘀破血之品，仲景说“无犯胃气及上二焦，必自愈”，就是指禁用汗吐下三法，意味着用剌期门或服小柴胡汤的方法可以自愈，并不是说此等见证可以不药自愈。
综上所述，如瘧状寒热发作有时，是热结淡而偏于表，所以用小柴胡汤；如结胸证，胸胁下满，脉迟身凉谵语，是热结深而偏于里，所以用剌期门法；如见鬼状，昼日明了，暮则谵语，病势介于二者之间，所以说无犯胃气及上二焦必自愈。
少阳病篇小结
性质——半表半里热证。
主要——脉——弦细。
    ——证——口苦咽干目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。
治疗——方——小柴胡汤。
    ——法——和解。
治禁——汗、吐、下。
兼变证治——兼里实——证状——往来寒热，口苦，腹满痛，不大便，潮热微烦，舌苔干黄等。
                  ——机转——少阳表邪未解，阳明胃府成实。
                  ——治法——壅实较甚，大柴胡汤。（误下正虚，燥屎内结，柴胡加芒硝汤）
            兼表未和——证状——发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结。
                    ——机转——太阳表邪未解，邪热已入少阳。
                    ——治法——柴胡桂枝汤，疏解二阳。
            兼里虚——证状——伤寒腹中急痛。
                  ——脉象——阳脉瀒阴脉弦。
                  ——机转——少阳病而兼里虚。
                  ——治法——先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
            阳郁饮结——成因——伤寒五六日，误用发汗攻下后之变证。
                    ——证状——胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦。
                    ——机转——邪热入里，水饮内停，阳气郁而不宣。
                    ——治法——柴胡桂枝干姜汤，宣化停饮，透达郁阳。
            邪气弥漫——成因——误下正虚，邪热入里。
                    ——证状——胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧。
                    ——机转——正虚邪陷，表里三焦俱病。
                    ——治法——柴胡加龙骨牡蛎汤和解镇固攻补兼施。
            上热下寒——证状——腹中痛，欲呕吐。
                    ——机转——胸中有热，胃中有邪气。
                    ——治法——黄连汤，清上温下。
合并病——合病——太阳少阳——自下利，黄芩汤清泄里热，若呕加半夏生姜降逆止呕。
              ——阳明少阳——下利宿食内阻，脉滑数，用大承气汤，脉弦，少阳之邪未彻，不可下。
      ——并病——太阳少阳——头项强痛，眩冒，时如结胸，心下痞鞭，剌大椎第一间、肺俞、肝俞，禁用汗下。
热入血室——热除脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语——剌期门。
        ——寒热发作如瘧——小柴胡汤。
        ——昼日阳了，暮则谵语——剌期门或小柴胡汤。
        ——治禁——汗吐下。

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