肾气丸消渴证治析义

李国栋

《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”   
    男子消渴，精气不足，当少腹拘急，小便不利。今小便反多，乃为气不化津，失于收摄，饮入即出，故小便反多，实为肾气不足，下焦虚寒，不能蒸化水液之故。肾气不足是由劳伤所致，“劳则荣气竭”（《金匮要略》），荣气即营气，荣气竭就是营气不足，营气不足则生虚热，虚热浮于上焦，其人则渴。渴而欲饮，水饮入胃又不得气化为津，上承而濡润上焦心肺，则心肺血竭如故，而渴饮如故。荣气竭则营血流通不畅，营血流通不畅必致痰饮内生。且上焦心肺之热，远离下焦胃肠之水气，因而耗水不多，故饮一斗，小便一斗。肾气丸主之。
    肾气丸中，干地黄补血润燥，牡丹皮凉血清热，地黄、丹皮均有化瘀血之功，以治上焦血竭之瘀热，且重用干地黄以补血虚之本；薯蓣滋脾益气以健脾运，山茱萸温养肝肾、逐湿祛寒、通达上下而止小便，泽泻、茯苓渗利水湿以祛水气，桂枝、附子温通阳气以治下焦虚寒，蜂蜜补中润燥并制附子毒（此药中附子用量虽小，但久用则蓄积药毒，火毒必发），米酒送服以助运化促进药物吸收。桂枝附子用量小，义在温暖下焦，若大量用之，必火气炎上，反益上焦心肺之热。
    肾气丸方：干地黄（八两）、薯蓣（四两）、山茱萸（四两）、泽泻（三两）、茯苓（三两）、牡丹皮（三两）、桂枝、附子（炮，各一两）。
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

十世遗风

与李先生探讨。
桂枝、附子温通阳气以治下焦虚寒，蜂蜜补中润燥并制附子毒（此药中附子用量虽小，但久用则蓄积药毒，火毒必发），米酒送服以助运化促进药物吸收。桂枝附子用量小，义在温暖下焦，若大量用之，必火气炎上，反益上焦心肺之热。
乌梅丸也是上热下寒，也有消渴，为何要这么多温药？

李国栋

遗风先生又出考题了!这个问题我也答不好，请教遗风先生先给个答案如何？或者给个提示？为何乌梅丸方用大量乌梅并黄连黄柏，而肾气丸方用大量地黄并泽泻茯苓呢？

十世遗风

探讨嘛，百无禁忌。
肾气丸是虚证，热多寒少；乌梅丸是实证，热少寒多。
厥阴之消渴，我临床真没见过，糖尿病消渴时用过一例，无效！对厥阴消渴百思不得其解。
对乌梅丸之人参当归用量之少很怀疑
少阳如何转归至厥阴至今不得其解。或说是气血亏虚而转归，人参当归为何又如此小量。
厥阴病有人言柴胡桂枝干姜汤也是，那更糊涂了。
肾气丸之消渴倒是常见。
临床倒是用此两方很有效果。

李国栋

遗风先生的态度值得学习，“探讨嘛，百无禁忌”，达者为师，不耻下问。
厥阴证消渴我见过数例，小儿和成人都有，尤以小儿易见。我接诊一小儿，在诊室要水喝，很急很渴的样子，给她水喝，饮入即吐，吐了还要喝。
乌梅丸证之人参当归用量小，应与胃气虚有关吧？有如茯苓四逆汤方、四逆加人参汤方中之人参用量都小，恐因人参滋腻有碍胃气复，故不多用。若人参当归用量大，则腹泻益甚，这个我有教训。
“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。茯苓（四两）、人参（一两）、附子（生用，去皮，破八片，一枚）、甘草（炙，二两）、干姜（一两半）”
“恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。甘草（炙，二两）、附子（生，去皮，破八片，一枚）、干姜（一两半）、人参（一两）
肾气丸证是肾精虚而致的上热下寒，所以用大剂地黄补肾精，肾精复则血分热除，佐以丹皮请血热，活脉络；以附子桂枝温阳通脉以暖下焦。
乌梅丸证是胃肠津亏而致胃气虚弱之寒热错杂证，所以用大剂乌梅补胃肠津气，津液复则气分热除，佐以黄连黄柏清热燥湿，乃久利必生寒分，寒分为湿，湿郁生热，胃肠湿热夹杂，黄连黄柏主之；细辛蜀椒杀虫；干姜附子桂枝温通阳气而祛寒。此方证，温清并施，攻补并举，“有是证用是药”的经方法则活灵活现。
厥阴证我所见过的，多是由太阳病证发汗所致，如感冒发热，多次服用发汗药，全身大汗出，或其人本为厥阴体质，发汗即成厥阴消渴。
还有肾气丸消渴证我也见过，是老年男性，就是“饮一斗，小便一斗”，病人血糖高，服用肾气丸，效果不错。

附338条浅解，请指正：
“338．伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”
伤寒病，脉微而厥，为里阳虚；至七八日肤冷，不只是手足厥逆，全身皮肤都发冷，其人躁动，无暂安时，是阳气亡竭之象，此为脏厥。脏厥应是指胃气衰败，联系下文脏寒可知，此“脏”指胃肠。蛔厥者，其人当吐蛔，是指脏寒，胃肠寒。胃肠寒，蛔虫上入其膈取暖，其人受蛔虫扰动时，就烦，须臾复止，是须臾蛔虫安静了，人也静。得食而呕，人一吃食物，蛔虫得到食物的味道就往上跑，其人就又烦，常自吐蛔。脏厥无治法；蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利，寒热夹杂之久利，乌梅丸可以生津，止渴，祛寒，清热，养胃气，和阴阳，而止久利。
乌梅丸证，反应了厥阴证寒热错杂，虚实相间的病理特点。厥阴证气虚不化津，则渴，邪热耗津则消渴。乌梅生津止渴、止下利而除虚热；久利必寒，细辛、蜀椒祛寒杀蛔；干姜、附子温阳祛寒；当归、人参、米、蜜补虚；黄连、黄柏佐乌梅清热除烦止利；桂枝通阳散寒。厥阴证有蛔无蛔皆可用之。
乌梅丸方：乌梅（三百枚）、细辛（六两）、干姜（十两）、黄连（十六两）、当归（四两）、附子（炮，去皮，六两）、蜀椒（出汗，四两）、桂枝（去皮，六两）、人参（六两）、黄柏（六两）。上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

木子长大

遗风先生所指厥阴消渴百思不解的当是指乌梅丸方吧？！而李先生所列似是先生的厥阴五苓散证。冒犯。哈哈！
不过，我倒是有一案，不知对大家有帮助否？贴出来让两位先生评论。
一女，84岁，患病十余年，整日易饥多食，晚间渴感明显，家常暖水瓶一夜两瓶水。近来加重。病人指着胃脘部位自诉“心内干的慌”，喝些水就会缓解。十余日来每每凌晨鸡鸣前后因“心内干”而昏厥不醒，二十余分钟后自愈。病人求为解除“心内干”和昏厥。病人体胖，双手掌烦热，舌淡润水滑，两手寸关软滑，尺脉沉弱。当是根据发病时间和“心内干”暂时给予乌梅丸方，不料一副即控制了昏厥，“心内干”也得到缓解。病人共服药六副，至今已四年，昏厥再未发生。只是“心内干”的症状还时常出现。至于为什么会有这些效果却也想不出来。只觉得方子好像是调心肝肾的，而且还要从五味五脏上解读。还有就是病人常小便后小腹酸困，常常叫我给输消炎药。

李国栋

没有二便情况。此证易饥多食，是胃有热；夜间渴而多饮，心内干，系肾阴不足；鸡鸣时分病重昏厥，病时属厥阴病时，昏厥当为气上冲，邪气干脑所致，不知昏厥前后有没有汗出？手心烦热亦属厥阴营热，舌淡水滑为血虚有热，寸关脉滑为谷气实、尺脉沉弱主肾气不足，尿后小腹酸困系少腹不仁。
此证易饥多食、夜间渴而多饮、心内干，属于桂枝地黄证，黎明时分昏厥及手心热亦属桂枝地黄证，少腹不仁仍为桂枝地黄证。可服八味肾气丸酌加芒硝。

木子长大

不知道乌梅丸为何会起效？

李国栋

小建中汤也应能起效。因为同属厥阴方，都能调营卫、和阴阳。

十世遗风

木子的医案乌梅丸效果好一点。李先生对小建中汤属厥阴病，我能理解，因为我了解他的思路。
李先生的医案是去桂加白术茯苓证，五苓散应该没有效果。但不是绝对的，有时就是不能用桂枝，有时要桂枝。
乌梅丸消渴证，我的理解是渴，不能说是消渴。这个主证，中景方都非常准确，唯此证难解。
我有很多疑问在理论和临床，所以不想出名，只想安心再读五遍伤寒。有了大家帮助，也许会加快学习速度。
哈哈，向李先生汇报，用你的水不粘流，我基本可以将水汽病的理论解释的比较周全了，临床也周全了。这是我今年最大收获。
李先生是真名吗？我以后写书会引用你的观点，不反对吧？退休后准备干什么呢？
加芒硝是何意？胡万林成也是芒硝，败也是个芒硝，李先生如何看？

李国栋

成败要看辨证是否准确。加芒硝是针对脉滑，脉滑为实，芒硝去实，故加之，因其人“易饥多食”、“手掌烦热”，多食是脉滑的成因，手掌烦热是佐证脉滑可用芒硝的依据。“脉滑而疾者，小承气汤主之”，“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”
“心内干”若是胃中津少引起的，那么乌梅丸生胃中津液当可以去之。从服“乌梅丸”多日而其“心内干”不解可以佐证，其“心内干”不是胃中津少引起的，而应是心中血热，也应是“易饥多食”的原因。
安心读书，才能有所悟。我读伤寒几十遍了，不图快，读多久算多久，今生准备读上一百遍。
再次声明，“水不粘流”不是我的，是张仲景的。对“水不粘流”的理解，希望更多的人参与讨论。
我是实名，再过三年退休。现在每周一、三、五半天坐诊，属于隐士，实际风格并不招摇，不想成名以致连吃饭的时间也没有了。退休后干什么还没有想，到时候再说吧。有人已预约我加入合作，可能我还是更想逍遥自在一些，与人合作，会多一份约束。

十世遗风

我和李先生一样，名利看得很淡，为了多研究，将门诊减为一周两天，追求每个病人都看好，所以记得每个医案。
我和李先生读伤寒不一样，觉得学好伤寒得从伤寒书本以外入手。用五运六气解读伤寒，有所成绩。
关于脉滑，很多人认为是痰饮，我一笑置之，从不与人争。滑脉可以主水饮，可以主宿食，可以主热，可以主症瘕。
肾气丸和八珍汤用好，可以治百病。照顾阴阳气血，就是留有生机。
学好中医不易，我走了艰苦的道路，总希望别人不要这么累，而且每个人思考会有盲点，愿意善意提醒别人。但是
别人不一定领情，所以懒得说了。难得和李先生可以论道，相互学习吧。

李国栋

引用第11楼十世遗风于2010-07-27 05:41发表的  :
关于脉滑，很多人认为是痰饮，我一笑置之，从不与人争。滑脉可以主水饮，可以主宿食，可以主热，可以主症瘕。

李先生对小建中汤属厥阴病，我能理解，因为我了解他的思路。
.......

遗风先生对脉滑的实质认识得很清楚，一个字，脉滑主“实”，病在上部实热而脉滑者，可与石膏；病在下部实热而脉滑者，可与芒硝。

小建中汤归类为厥阴方，是有依据的。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥等诸证病因，皆为虚劳耗伤营血所致。营血耗伤，则少腹拘急；心血不足，则心虚悸；血虚热浮，则衄；血脉虚滞，则腹中挛痛；虚热蒸精，则梦失精；营弱卫强，热在骨髓则四肢疼；营热外浮，则手足烦热；营热伤津，则咽干口燥。小建中汤，以芍药益营血，桂枝散浮热，胶饴培中气，生姜大枣助中州，则营血充，浮热去，中气立，诸证得解。
从小建中汤证中，以“悸、衄”为气上冲，以“咽干口燥”为消渴，符合厥阴病提纲证；且有四肢疼之外证，所以认为小建中汤是厥阴方。且小建中汤不符合“腹满而吐，食不下，自利益甚”的太阴病之主证。
有学者认为小建中汤是太阴方，是据证“腹中痛”。然仅据“腹中痛”一证，不能定病性。因为腹中痛，可见于少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，厥阴病等多种类型的疾病。如：
“或腹中痛，…小柴胡汤主之。”
“法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”
“腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”
“少阴病，…腹中痛者，加附子一枚，”
若据“建中汤”之名，定性为小建中汤属太阴，那就是望名生义了。
有人据279条，认为桂枝加芍药汤属太阴方，小建中汤亦属太阴方。“279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”
在此简析279条：本为太阳病，应以汗解，医反下之，伤及里部血脉，以致血虚腹部筋脉拘挛，故腹满时痛；大实痛者，为邪气入里化热，血气瘀滞，故加大黄清热化瘀。此本太阳病，医反误下之，因尔腹满时痛或大实痛，其病位已经属于太阴了，然其腹满时痛或大实痛，是因伤血而痛，虽亦有热，但以血虚、血滞为本，与阳明病实热积滞不同，故谓之“属太阴”，而不属阳明。此证与太阴病之“腹满、时痛，自利益甚”的本质并不相同。所以，属太阴，是说其病位已不属太阳，而已属太阴，且应是与阳明病相鉴别，而不应是说其病性属太阴。太阴病胃气弱，芍药、大黄理应减之，此证却是加芍药，故从其实质来看，桂枝加芍药汤方，应为厥阴方。桂枝、大黄之用，在于通解脉络之滞。
据此判断，桂枝加芍药汤与小建中汤方，均应为厥阴方。

相互学习，共同提高！

木子长大

这儿本来是两位先生畅谈的地方，我一后生来插嘴，实属不尊重的表现。不过看了两位先生的肺腑之言还是动心！首先谢谢两位先生对乌梅丸案的评论和指导！遗风先生对人的教导喜欢从侧面开悟。李先生直来直去，很有侠义之风。
李阳波的一句话说：中医的工程师一样重要！
伤寒论需要一套连贯精密的理论！绝不能说“理论苍白无力”！遗风先生的话好：没有理论，无法应付疑难病。
两位先生都在做。
黄教授在找现象规律与方药的直接对应，很直接，很容易推广。与理论在临床之间很有互补性！
愿意而且很期待先生们善意的提醒！

ymljd001

虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

"里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥"的前提必须有虚劳：脉极微细或浮大无力，面色薄、极瘦削。

另：桂枝加芍药汤治大便干结如羊屎，用之立效。

wangmin8

请教李老师和十世老师：三部六病把黄连阿胶汤放在少阳病，但在内经五运六气中少阴为君火本为热，标为寒，少阴不是还有三急下，这两者怎么统一理解？黄连阿胶汤到底属于那个病？谢谢。我是一名中医爱好者，没有什么临床经验，但我相信中医可以在一个理论框架中统一起来，了解这个框架会很有趣。