济生肾气丸方治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

huangxiang

2018年5月26日，应朋友之邀诊病：患者男，58岁，身高174cm，体重75公斤，主诉：每天白天小便失控需要更换尿不湿2-3块，夜尿4-5次，睡眠不好。他去年11月份体检时发现PSA为8，后到上海穿刺活检而被确认为前列腺癌早期，今年3月11日在北京微创手术摘除肿瘤（2毫米），4天后即出院，带管2周后拔管正常生活。

患者声称身体素健，之前几乎从未打针吃药，言即使现在手术后，胃口仍好，体力也不太受影响，腰腿不如术前有力，但无腰腿酸痛。每天大便2次，成型但稍偏稀。

刻诊：患者头顶脱发，面色黄白，倦容貌，但语音清晰有力，叙述病情时有条理，语音较高，语速偏快，话语不少。眼睑较红，唇黯淡，舌质淡，舌苔黄稍干而薄。手脚温。左小腿稍有静脉曲张。双小腿皮肤可，但皮屑稍多。

诉：眼眶干涩，咽干稍渴，喜饮温水，偶尔头昏闷沉。咽炎20余年，稍有异物感，冬天严重而夏天轻，生吃大葱、洋葱后咽喉干而需要频频清嗓。平时有透明、清稀痰液。偶尔睡醒后右手指发麻刺痛，以右中指为甚。手术前后入睡均较快，但由于工作压力大，晚上2点醒来后较难入睡。手术前夜尿一般1-2次，目前小便通畅、无热感，但每次小便之末有痛感。

腹诊：腹力中等偏弱，有腹鸣，左小腹有按压痛，双肋按压痛。

血压：夏天低压85-90，冬天90-95。高压：120-130。

患者眼眶干涩、咽喉干、舌苔黄、双肋弓按压痛，提示有应用小柴胡汤的机会，他的疲惫、倦容貌，也正是仲圣所言“血弱气尽”。
同时，他的腹力偏软、腹鸣说明他消化道有水饮，口渴而小便次数偏多，提示五苓散的应用机会。
综上考虑，处以了小柴胡汤合五苓散：柴胡20克，黄芩10克，姜半夏15克，白晒参10克，桂枝10克，猪苓15克，茯苓30克，泽泻10克，苍术10克，甘草10克，生姜15克，大枣6枚（掰开，去核）。7剂。

希望通过以上方剂增加他每次小便的排量而减少小便次数，达到正常排尿、正常睡眠、正常生活。

2018年6月4日晚得到反馈，上方服用一周，大便通畅，尿痛有所缓解，仅小便结束前有微痛，同时，小便有热感，小便失禁仍未愈。

《金匮要略.咳嗽痰饮》：“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。

《金匮》所载肾气丸治“小便不利”、“饮一斗，溲一斗”。《本草汇言》记载：鲜牛膝与酒浓煎治小便不利、茎中痛欲死；牛膝、生地水煎治小便带血；牛膝酒煎治妇人阴痛。牛膝还治眼科诸疾。车前子治小便血淋作痛、小便热秘不通、石淋作痛、老人淋涩不通、孕妇热淋、暴赤时眼、眼目昏蒙、风热目暗涩痛。

2018年6月5日早晨，处以《金匮》之肾气丸方，再加入牛膝、车前子（即济生肾气丸方）如下：车前子15克（包煎），怀牛膝30克，熟地25克，淮山药15克，山茱萸15克，泽泻10克，茯苓15克（捣烂），牡丹皮10克，肉桂3克（捣烂），制附片6克。7剂。

2018年6月11日下午反馈：这次服药一周后，小便控制感改善，手脚腰腿较前有力，起立之时腿仍有些乏力，大便正常，感觉较舒适。睡眠亦改善。针对腿脚乏力，嘱咐原方再加一味炒杜仲20克，余药不变，续服一周（炒杜仲20克，车前子15克（包煎），怀牛膝30克，熟地25克，淮山药15克，山茱萸15克，泽泻10克，茯苓15克（捣烂），牡丹皮10克，肉桂3克（捣烂），制附片6克。7剂。）。

2018年6月17日早上反馈：加入杜仲方服用5剂，上半身有劲了，腿脚还差点儿，小便控制感改变较明显。在上述基础上再加入一味续断，处方如下：续断20克，炒杜仲20克，车前子15克（包煎），怀牛膝30克，熟地25克，淮山药15克，山茱萸15克，泽泻10克，茯苓15克（捣烂），牡丹皮10克，肉桂3克（捣烂），制附片6克。7剂。

梦回杏林

　　1.74米，75千克，BMI24.8，超重

　　唇黯淡，舌质淡，舌苔黄稍干而薄。双小腿皮肤可，但皮屑稍多。眼眶干涩，咽干稍渴，喜饮温水，偶尔头昏闷沉。咽炎20余年，稍有异物感。

　　痰湿兼湿热兼血瘀体质。

　　偶尔睡醒后右手指发麻刺痛，以右中指为甚。

　　痰湿体质出现这种情况，要警惕心梗脑梗的风险。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2018-5-26 20:10
　　1.74米，75千克，BMI24.8，超重

　　痰湿兼湿热兼血瘀体质。

按照BMI指标，24.8，超出正常的24一点，超标不多，尚好。
从今天所见外表来看，也尚可。坐下时他的肚子稍微有点点凸起，站立之时，尚伟岸。
谢谢你的关注。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-5-26 20:49
按照BMI指标，24.8，超出正常的24一点，超标不多，尚好。
从今天所见外表来看，也尚可。坐下时他的肚子稍 ...

　　老师的病案记录真的太详细了，学习价值比那些几句话的案例大多了，那些只能看点大概的思路。

　　身高体重指数的“中国标准”之所以比较严格，是因为“亚洲人”比“欧美人”更容易出现“中心性肥胖”。
　　而“中心性肥胖”是代谢综合症、心脑血管疾的高危因素。

　　本案患者单看BMI的确只超了一点，但综合各种症状体征来看，痰湿体质明确，而且已经出现痰核积聚的“阴实之证”，即前列腺癌，所以我觉得心脑血管风险会比单纯的BMI略大于正常的人高。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2018-5-26 21:03
　　老师的病案记录真的太详细了，学习价值比那些几句话的案例大多了，那些只能看点大概的思路。

　　身 ...

以前喝酒太多。工作压力又大。他那个工作，没办法。你懂的。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-5-26 21:25
以前喝酒太多。工作压力又大。他那个工作，没办法。你懂的。

　　人在江湖，身不由已啊。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-5-26 20:49
按照BMI指标，24.8，超出正常的24一点，超标不多，尚好。
从今天所见外表来看，也尚可。坐下时他的肚子稍 ...

　　其实“身高体重指数BMI”并不能准确表示一个人的“肥胖程度”，尤其不能反应是否有“中心性肥胖（体脂主要分布于内脏周围）”。
　　BMI指数应用广泛是因为它计算方便，只需要知道身高和体重就可以得出来了。

　　要更简便快捷的判断肥胖的程度，可用：
　　标准体重简易测算方法：标准体重（公斤）＝身高（厘米）－105

　　还有一种能”比较准确“的判断是否存在“中心性肥胖”的标准是｛腰围臀围比｝（简称腰臀比），这种方法和“BMI指数”一样易于自我测量和计算：

　　准确反映一个人“身体成分”的是“体脂率”这个指标，它可以“生物电阻抗法”进行测试，现在大型的健身场管已经开始使用这种仪器设备了：

　　如果要精确了解内脏中的脂肪含量，可以到有条件的医院和体育大学实验室，做｛内脏脂肪扫描检测｝，“内脏脂肪面积”的正常值是：小于100平方厘米：

huangxiang

梦回杏林 发表于 2018-5-27 13:01
　　其实“身高体重指数BMI”并不能准确表示一个人的“肥胖程度”，尤其不能反应是否有“中心性肥胖（体 ...

根据您的“标准体重”计算方法，得出公式和判断标准如下：

huangxiang

该患者计算结果为：8.70%，还未到偏重标准。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-5-27 15:26
该患者计算结果为：8.70%，还未到偏重标准。

　　真正评价一个人“肥胖与否”（即是否有患肥胖相关性疾病风险）的指标是“体脂率”。
　　一个人即使BMI完全正常，甚至偏低，只要他的“体脂率”高，即构成他身体的成分主要是脂肪，那他的血脂同样可能偏高，患代谢病、心脑血管疾的风险和BMI超标体脂率也超标的人是相似的，比BMI超标但体脂率正常的人（即《内经》中说的“肉人”，比如练健美的人，比如“施瓦辛格”）风险高。
　　如果不仅“体脂率”偏高，而且脂肪主要分布在内脏及其周围，即“中心性肥胖”，“腰围臀围比例”过大，“内脏脂肪扫描面积”过大，则患“肥胖相关性疾病”的风险更大。
　　体型瘦小但“体脂率”很高被形象的描述为“小油壶”，而“中心性肥胖”被形象的描述为“1个土豆上插4根火柴”。

　　造成“体脂率”偏高和“中心性肥胖”的原因，在于“不运动、运动量小”，所以在《中国居民膳食指南2016版》中提出了“吃动平衡”的倡导。
　　“长期坚持运动”与“长期缺乏运动”的人“体脂率”及“体质”大不相同，举两个典型例子做对比，可以直观的看出差别之巨大：

　　测试者甲：谭易，女，青年人，1.64米，BMI：19.3，体脂率：33.5%（女性18－28正常），基础代谢1114（过低），调控：需增肌9千克、减脂4.4千克。

　　测试者乙：杨春恒，女，75岁，1.49米，BMI：21，体脂率：20.4%（女性18－28正常），基础代谢1171（正常），调控：既不需要增肌、也不需要减脂。

梦回杏林

　　BMI值正常而体脂率偏高被现代医学称之为“少肌性肥胖”，如果肌肉量少到一定程度就是“少肌症”了。

　　“少肌性肥胖”又被称为“隐性肥胖”，据权威研究发现：19岁以上的女性，每3个当中就有1个属于“隐性肥胖”。

　　“小油壶”和“肥肠肚”是这样“练成”的（多食＋少动）：