临床中药用量该如何确定

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2008年11月13日 中国中医药报 第3024期

剂量，事关中医疗效，然而剂量，又是中医的不传之秘。近年来，当大多数临床中医师还在四平八稳地开着剂量在10-15g间游移的“调理方”时，有这么一群中医师，或名老中医，或民间草根，或大学教授，都不约而同地选择了“大剂量”。山西李可用200g附子治心衰传为佳话，北京中医药大学教授仝小林以60g黄连、60g石膏有效降糖，京城名医张炳厚用100g黄芪治疗眼睑下垂，天津中医药大学第一附属医院治小儿病同成人药量，屡屡显效……

这些敢于突破《药典》、不走常规路线的中医人，并非标新立异，而是确确实实的疗效给了他们十足“底气”。当这样的案例越来越多，这种用法日趋普遍，人们不禁思考：相比“药少而精、效专力宏”的经方原旨，现在临床普遍的小剂量、多味药的处方，是否过于平庸和求全？对当今大剂量用药屡起沉疴的现象，我们该怎样理解和看待？

仅仅把大剂量作为一种学术流派吗？还是寻根溯源，回归本意，将教科书的“经方一两折合3g”更改为10g或15g，普遍加大经方剂量？或者从实验角度出发，研究其量效关系，以求科学证据？11月5日，在中医杂志社和中国中医科学院学术管理处主办的“经方药物剂量及现代临床应用研讨会”上，十几位中医临床、中药、文献等领域专家，围绕这一话题，讨论得如火如荼。

临床中药用量是否要限定

中医人都知道“用药如用兵”，中药剂量这几两几钱的差异是最有讲究的。然而一项调查发现，某医院的千份处方平均用药18种，剂量都在5g～15g之间，频率最高的是10g，从未出现4g、7g、13g等剂量。

中国中医科学院余瀛鳌说，从中医文献看，明代以前的方剂用量基本和仲景原方相同，而明清以后的剂量，就基本同现在了。经方剂量后世究竟折算多少，从3g到16g，多种意见始终没有统一。而通行的教材，则采取“古之一两即现之一钱”，三两折合9g的做法，为了方便，临床开方常用10g。

中国人民解放军中药研究所肖小河认为这种现象原因有三：一是医生不敢超越《药典》，怕担负法律责任；二是沙锅容积有限，中药煎煮需加10倍的水，而处方通常在10味以上，这限制了每味药量都不可能太多。三是中庸和谐思想，使药量不会过于峻猛。但是，“这种用量，几乎是忽视了中药的量效关系。”

肖小河提出，加大中药剂量是提高临床疗效的重要途径。从药材角度看，中药也存在耐药性问题，何况由于盲目引种，中药材的道地性减弱；传统文献中，补阳还五汤等大剂量应用屡见不鲜；清末的“火神派”也重用附子、干姜上百克治疗危重急症；从有效成分分析，如青蒿素治疗疟疾需口服1g有效，按0.5%的含量分析需用药材200g，远超过药典规定的9g，此外当代中医的大剂量用药经验等，都证明“加大中药用量可能是提高中医药临床疗效的重大举措”。
他建议，中医临床处方尽可能“味少而剂重”，这样既可以“药专而力宏”地针对性治疗疾病，也有利于进一步开展新药开发和基础研究。

新版《药典》将重新考虑中药用量规定

临床用药之所以大剂量见效，这可能是饮片问题导致的。著名中药专家金世元和中药炮制专家王孝涛，都表达了上述观点。王孝涛说，在药市有一些个人私设药材加工区，违规加工饮片，以图低价出售。“药行里的药材是分一、二、三等的，但患者拿着处方到药房抓药，能得到什么质量的饮片，就只能听天由命了!”

金世元对中药深有研究。他说历史上附子主产区在四川绵阳的江油地区，修根、浸泡卤水、切片等各种工序，都很有讲究。但现在湖北、河南、山东等地都生产附子，“市场上已经没有真正的川乌了”，伪品、劣品很多。

附子、细辛、乌头等有毒中药，《中华人民共和国药典》对其用量有所规定，然而为了提高疗效，临床医家不得不屡破禁规。

张炳厚是北京中医医院有30多年临床经验的老专家，他临床用药，常围绕主症，加大经方的君药剂量，即使是麻黄、细辛等中药。他认为不论文献记载还是口头相传，还没听说过这方面不良反应。

当然，中药剂量绝不是越大越有效，首先必须保证安全。比如大黄，既可治疗肝炎，又有肝毒性。然而有意思的是，一项关于大黄的量-效/毒关系研究发现，肝损伤模型动物对大黄的耐受量比正常动物更大，二者竟相差8倍。这似乎为患病情况下，大剂量有针对性地使用有毒中药提供依据。

因剂量限制而备受诟病的《药典》，是怎样制定的呢？全国政协委员周超凡既是当年药典的制定人，也是较早认识到剂量问题的呼吁者。他说，1975年参与制定《药典》的医生以浙江、江苏等地的南方医生居多，北方医生一般用量较大，但参与的很少。后来他发现了剂量规定不符合临床应用，就多次呼吁修改，“但一下子改动过大，不好办。”

在会上，周超凡传递了一个积极信息，在2010版《药典》中，将取消“用量用法”等标准，而是收录到“临床用药须知”里，仅供临床医生参考而不作为硬性规定，这将把医生从中药传统剂量的局限和束缚中解脱出来。

大剂量是对付疑难重病的“利刃”

老中医李可曾说过，“《伤寒论》就像一位勇猛的将军，但是现在这个将军没有了刀和剑。剂量就是《伤寒论》的刀剑。”因为把握了这看似超越常规、实则准确的方剂用量，李可拾起“被缴的武器”，屡建奇功。

仲景经方一两到底重多少，一直是个“历史谜团”，从古至今有几十种纷繁复杂的考证结果。从李时珍书写《本草纲目》的明代起，因为度量衡的变化，人们看不真，拿不准，药方剂量开始锐减。近年对此问题的关注，则是1983年柯雪帆“一两约为15.625g”的说法引发的。广安门医院副院长仝小林是此结论的拥趸者，北京中医药大学傅延龄教授则认为一两约为10g，这些观点都远大于通行3g的折合标准。

经方的特点之一，就是药少力雄。仝小林做了统计，《伤寒论》中4味药以下的方子占一半，8味药以下的方子占到九成。因此虽然单味药加大了剂量，方子总量并不大。他认为，将《伤寒论》的一两折合为15.625g以后，临床治疗急危重症和疑难病时，常能取得较好的临床疗效。他讲述了大剂量葛根汤治疗斜颈、大黄黄连泻心汤降糖、大剂量附子治疗胃瘫等病例。“小病小调理，这无可厚非。但在解决疑难急症，拿不下来的时候，大剂量是个途径。”

伤寒学者聂惠民对此表示谨慎态度，她强调“不能光说量，剂量间的配比关系更重要”。临床要取效，关键是辨证准确，用药剂量要随着地区、季节、人群灵活掌握，绝不是药量越大，效果越好。

一位业内资深人士，对经方使用大剂量表示了不同观点。他认为现代和东汉仲景时期人的体质有很大不同，无论体力还是对寒暑的调节耐受能力都有所减弱，古人可能适用大剂量，但今天城市人的体质恐怕难以承受。此外，这对于国内有限的中药资源也是一种浪费。

本次研讨会是中国中医科学院“仲景论坛”的内容之一。该院副院长刘保延认为，药量对于中医临床疗效非常重要，可以考虑作为一个学术问题专门研究。

采访手记

经方剂量的话题，其实业内已经讨论了20多年。主要围绕仲景时代的一两到底相当几克的核心问题，从3g到16g有数十种不同观点。之所以想把这个问题搞清楚，归根到底还是为了提高临床疗效。

近年来，在大剂量用药方面，一些专家积累了有益的临床经验，而这些来之不易的成功案例，都是冒着超越《药典》规定的风险。为了寻求理论支持，他们找到了经方一两相当15g的证据，提出如今药材的有效成分降低、药专方能力宏等根据。然而与此同时，业内也不乏反对大剂量用药的呼声，时代变迁，人的体质也发生诸多变化，药材资源又如此紧缺，大剂量经方真的适合今天的中国人吗？

可喜的是，最近传来将要开展中药量-效评价关系研究的消息，虽然这项研究注定要面临诸多困难，但我们希望，它能给我们带来一些实实在在的科学证据，给这项讨论画上圆满句点

然不及汤

刚看过黄老师的“我的大学（十八）——自由飞翔”，感触于学术研究有一个宽松环境的重要性。在看过本帖后，却又想到日本也许并没有经方研究真正的宽松环境，因为他们和我们一样，在临床无比重要的应用剂量问题上，被套上了枷锁，甚至会比我们更局限、更严格。
大概这是以西医为主导的法制环境所难以避免的。正如文中所说，中医，乃至其他传统医学应用天然药物有其自身的规律，与市场价格规律同理，每一个临床医师都会凭借知识和经验自动调整剂量以期达到最佳疗效，并不会漫无目的疯长，限定最大剂量和限定最高价一样只会对其发展造成负面影响。
"在2010版《药典》中，将取消“用量用法”等标准，而是收录到“临床用药须知”里，仅供临床医生参考而不作为硬性规定"，这个消息不知有多少可信度，我原本是很悲观的，只能拭目以待了……
我很想知道的是，如果真到那么一天，黄老师的处方会不会也随之而有所改变呢？

佛手

大量实践，神而明之，

syfsyf1974

当学李可麻黄另煎每次用1/3得汗下次既弃之

黄煌

剂量问题可以说是经方研究中的一大难题。我们在研究这个问题时，是不是要考虑以下几个条件，第一，古今度量衡不同，但古人今人的胃容量应该是一样的，所以，方剂的总量应该相差不会过大；第二，历代换算标准差距甚大，但中医代代相传，没有断裂，对于上一代传给我们的用药规范似乎也应该尊重。

江边日月

柯雪帆老师的考证可能具备可信性，根据中医的气化学说，所有天然物包括人和中药都受气于天，当初皆少受气则多，如今人和其它生物皆多，受气皆少，故药量当如初量为是----汉代，拙文＂气化学说研究现状及其科学价值＂（山东中医药大学学报０３）有所探讨．这是理论难题，但必须破解！！！

wuyichun518

经方药少而精，非大处方；经方用足剂量，屡起沉疴。为了进一步研究探讨方药剂量与有效性和安全性的关系，提高中医药临床疗效，中华中医药学会、中医杂志社将于2009年10月在北京召开“全国方药量效关系与合理应用研讨会”。本次会议由北京东方岐黄科技服务中心、中华中医药学会科学技术奖励办公室承办，论坛将邀请知名专家，就方药量效关系与合理应用经方以及经典名方的应用经验与研究成果作专题报告，现将征文要求通知如下：
一、征文内容
1、应用经方（或单药）大剂量经验心得；2、大剂量用药安全性的有效措施；3、特定药物特定剂量治疗特定疾病的经验介绍；4、中药量效关系的认识；5、经方大剂量的出土文物考证及临床应用；6、经方剂量文献研究；7、其它相关内容。
二、征文要求
1、    文稿应具有科学性、实用性和创新性，资料应真实可靠，数据准确； 2、字数
一般不超过3000字，要求提供全文和200字以内中文摘要一份，并注明著者职称、主要研究方向、所属单位全称、所在科室及详细地址、邮政编码、联系电话；3、论文涉及基金项目者应注明项目名称及编号；4、其它要求，参照《中医杂志》稿约。
经评审，符合条件的论文将刊登在《中医杂志》2009年增刊。
三、截稿日期2009年8月20日。
四、联系方式
通讯地址：北京市东直门内南小街16号中医杂志社内
邮政编码：100700
    电    话：（010）64035632     传真：（010）64050201
    联 系 人：午易             Email：cn100700@126.com。
                                                      
                                                        
                                                      中华中医药学会学术部
                                                           2009年7月7日

wuyichun518

剂量问题值得深究！