哑女久咳不愈

loushizhuren

    30岁哑女，咳嗽数月，反复在当地医院及武汉各大医院治疗，一直未愈。主症:咳嗽，白天咳嗽减，夜间咳嗽明显，以躺下时更明显，睡着后则缓解，咳嗽白痰，痰液较多，精神饮食体力尚可。诉咽痒，怕风，无汗，口干，脉略数，稍滑。曾以六味汤，葛根汤合苓甘五味姜辛汤等效果均不佳。请各位大师指导开方。

梦回杏林

　　30岁哑女，咳嗽数月，反复在当地医院及武汉各大医院治疗，一直未愈。主症:咳嗽，白天咳嗽减，夜间咳嗽明显，以躺下时更明显，睡着后则缓解，咳嗽白痰，痰液较多，精神饮食体力尚可。诉咽痒，怕风，无汗，口干，脉略数，稍滑。曾以六味汤，葛根汤合苓甘五味姜辛汤等效果均不佳。请各位大师指导开方。

　　唇舌色淡，苔腻湿润，舌体胖大，肝胃区肿
　　“白天咳嗽减，夜间咳嗽明显，咳嗽白痰，痰液较多”，当属寒证，心下（胃）痰饮引起的咳嗽，可以试试［苓桂术甘汤］合［半夏厚朴汤］。
　　个人浅见，仅供老师参考。

rst39583

     大医院治不好？不太像。这不是西医的过敏性咳嗽吗

loushizhuren

rst39583 发表于 2017-9-17 21:42
大医院治不好？不太像。这不是西医的过敏性咳嗽吗

激素及抗过敏药不知道用了多少了，或者停药就反复，或者根本无效

款冬紫苑

夜里咳嗽明显，白痰，痰液较多，脉滑，舌面微黄水润，边有齿痕，无汗，属内有痰饮，日久化热，考虑小青龙汤加生石膏加葶苈子，咽痒可和半夏厚朴汤！一点浅见，供老师参考！

艾文

这就是个小青龙汤证。

huangxiang

咽痒（咽中异物感）：半夏厚朴汤
白天咳嗽减，夜间咳嗽明显（寒热往来）：小柴胡汤
口干，脉略数，稍滑：与小柴胡汤证符合
怕风（表证未解）：荆芥、防风

综上所述：荆防柴朴汤。

huangxiang

舌苔稍黄腻，口干，又脉略数，稍滑，小青龙汤恐非对的。

医海

一看 觉得 小青龙

qianliang780526

小青龙加桔梗或者千金苇茎

杏林岐黄

支持一楼的方案。。。

zlxczxh

小青龙加苓桂术甘汤

学海无涯123

用黄师的小柴胡汤合半夏厚朴汤加荆芥,防风各15克.效果较好.

huangxiang

学海无涯123 发表于 2017-9-18 15:29
用黄师的小柴胡汤合半夏厚朴汤加荆芥,防风各15克.效果较好.

方证相应。赞同。

梦回杏林

杏林岐黄 发表于 2017-9-18 14:42
支持一楼的方案。。。

　　谢谢。

　　此女面色青黄（提示脾虚）、唇舌质淡（提示血虚）、昼轻夜重（提示阳虚），治宜“温中健脾、祛痰化饮”。
　　咳嗽数月、久治不愈，舌胖苔腻脉滑，当考虑“脾虚生痰，寒饮上逆”，宜重点治脾。如果咳嗽是“表里俱寒、寒饮在肺”引起的，用［葛根汤］解表散寒，合［苓甘五味姜辛汤］温肺滋肾，不应该乏效。
　　脉数可能是血虚引起的，从痰白量多、咽痒来看，不像是内热所致。
　　我觉得既要辨识方证，也要分析“方证背后的证机”是否与“患者当前的病机”相符。

　　30岁哑女，咳嗽数月，反复在当地医院及武汉各大医院治疗，一直未愈。主症:咳嗽，白天咳嗽减，夜间咳嗽明显，以躺下时更明显，睡着后则缓解，咳嗽白痰，痰液较多，精神饮食体力尚可。诉咽痒，怕风，无汗，口干，脉略数，稍滑。曾以六味汤，葛根汤合苓甘五味姜辛汤等效果均不佳。激素及抗过敏药不知道用了多少了，或者停药就反复，或者根本无效。

huangxiang

方证是辨证的尖端。
方证，看似“不讲理”。
其实，此处无声胜有声。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2017-9-18 19:31
方证是辨证的尖端。
方证，看似“不讲理”。
其实，此处无声胜有声。

　　个人理解，尖端就是“精确制导、精准打击”嘛，专长于针对典型的病症。那么，当症状繁多而不典型，辨不出方证时怎么办呢？
　　不同方证，出现同一兼证，其证机不一定是相同的。比如“四逆散证”出现的“或咳”不是“寒饮犯肺”，“或小便不利”不是“阳虚水停”，而都是“肝郁气滞”引起的。
　　同理，同一个证，也可能是由不同的病机引起的，黄师曾举过一个例子：［麻杏甘石汤］的方证条文是“汗出而喘，身无大热”，但肺心病人出现这样的症状时却不可以用，因为它所治的喘是支气管痉挛引起的哮喘（而不是心衰引起的心源性气喘），这种情况下如果“死抠方证”，选方用药就会南辕北辙。（引自黄煌教授《经方的魅力》｛经方杂谈｝［麻杏甘石汤］）
　　仲师言：“观其脉证、知犯何逆、随证治之”，可见，辨清方证药证背后的病因病机对于选方用药的精准性、全面性、和安全性是十分重要的。

不妥不妥

按此舌像，本质乃气血亏虚，外夹痰湿困脾胃，苓甘五味姜辛汤多少都会有些效果，至少痰会少些，须嘱咐
其饮食清淡，多运动，这也是重点

huangxiang

梦回杏林 发表于 2017-9-18 20:14
　　个人理解，尖端就是“精确制导、精准打击”嘛，专长于针对典型的病症。那么，当症状繁多而不典型，辨 ...

麻杏石甘汤，其条文固然有写“汗出而喘，无大热者”。但以下几点我们可以商榷：
第一，“汗出而喘，无大热者”，这只是条文的一部分。整个条文是“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。条文的具体解读，就不展开讲了。但是，要注意这里是“可与”，而非“主之”。要依据患者的具体体质、病情等斟酌。
第二，方证可以进一步细化为“方-病-人”。方证相应，并非“死抠”字眼，死于句下。而是运用“方-病-人”思维模式，具体辨证。譬如，病人体质如何（包括体型、体貌、精神状态等诸多方面）、既往病史、现在病情等。绝非一见“汗出而喘，无大热者”即与麻杏石甘汤。
历代医家中不少有卓识者，均强调方证相应（或方证对应），但如何相应，却是各有其说。
以在下目前的学识而言，“方-病-人”思维模式是目前最好的方法。
就学术本身而讨论，很开心。谢谢您的赐教！

梦回杏林

huangxiang 发表于 2017-9-19 08:45
麻杏石甘汤，其条文固然有写“汗出而喘，无大热者”。但以下几点我们可以商榷：
第一，“汗出而喘，无大热 ...

　　麻杏石甘汤，其条文固然有写“汗出而喘，无大热者”。但以下几点我们可以商榷：
　　第一，“汗出而喘，无大热者”，这只是条文的一部分。整个条文是“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。条文的具体解读，就不展开讲了。但是，要注意这里是“可与”，而非“主之”。要依据患者的具体体质、病情等斟酌。
　　第二，方证可以进一步细化为“方-病-人”。方证相应，并非“死抠”字眼，死于句下。而是运用“方-病-人”思维模式，具体辨证。譬如，病人体质如何（包括体型、体貌、精神状态等诸多方面）、既往病史、现在病情等。绝非一见“汗出而喘，无大热者”即与麻杏石甘汤。
　　历代医家中不少有卓识者，均强调方证相应（或方证对应），但如何相应，却是各有其说。
　　以在下目前的学识而言，“方-病-人”思维模式是目前最好的方法。
　　就学术本身而讨论，很开心。谢谢您的赐教！

　　老师的观点很结合实际、中肯，我也受益菲浅。谢谢交流、相互学习。

　　正如老师所言，“方证相应”也不能只依靠对方证条文本身的辨识，要综合“方-病-人”三个方面的因素。
　　要辨病，就要考虑中医的病机病因和西医的病理病史。
　　要辨人，就要考虑中医的体质类型和西医的体质特征（身高、体重、性别、年龄、职业、营养状况、生活环境、心理性格、过敏史等）。

　　黄师说过“方证是真实的、但不一定是完整的”。
　　对于表述完整的方证，病情典型的病例，用“方证相应、药证相应”的辨证方法来选方加减，可以做到“精确制导、精准打击”，达到“效如桴鼓”的疗效水平。
　　而对于那些表述不完整的方证，脉证不典型的病例，在辨方证的基础上，要更多的结合对病机和体质的辨证，明伤寒之理＋明中医之理＋明现代医理，处方用药才能更精准，才能适应现代疾病谱的扩大和变化。

　　仍拿“麻杏石甘汤证”为例，黄师的原话如下：

　　麻杏石甘汤主治“汗出而喘，无大热者。”这段经文太简略，不能深入理解本方。试想肺心病心衰也会汗出而喘无大热，能用麻杏石甘汤吗？显然不行！这里的喘是支气管痉挛的哮喘，此汗出也多局限于头部，无大热者，提示感染性疾病中毒症状不严重，而过敏性疾病多无大热。据此，可以认为麻杏石甘汤的经典主治是支气管哮喘。

　　在这种方证不完整的情况下可以“以药测证”，进一步辨药证来明确病因病机，生石膏是主肺胃实热烦渴的，麻黄配伍石膏可以清里热。《伤寒论》168条说“……热结在里，表里俱热……白虎加人参汤主之”，［白虎汤］有一斤剂量的石膏。以此可以推知，［麻杏甘石汤］所主的是肺热咳喘实证，而不是心阳虚导致的咳喘和出虚汗。

　　又以“胸胁苦满、往来寒热”的“柴胡证”为例。
　　不能一见到“症状反复出现或者加重”的“柴胡曲线”就用柴胡类方，而要辨清这种“病情反复出现或者加重”的情况，是不是由“少阳气郁”的病机所引起的。
　　“阴虚盗汗、夜热晨凉”符合“柴胡曲线”吧？“脾肾阳虚、五更泻泄”也符合“柴胡曲线”吧？但它们的病机都不是“少阳气郁”，不是偏实的“阳热郁证”。

　　愚以为就本帖案例而言，若考虑到患者有情志不畅、肝气郁结的病机，需要合用“柴胡剂”，可能［四逆散］比较相宜，而［小柴胡汤］不是很合适：1、患者舌胖苔腻、湿浊太重，而参枣甘腻、生痰助湿、阻塞脾肺气机，可能会加重咳嗽；2、患者唇舌无华气血虚寒，中焦阳气本已不足，再用黄芩（三两）除其肺胃之热则饮食更难运化，痰饮也将更重。

　　一点个人浅见，与老师交流，仅供参考。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2017-9-19 11:19
　　老师的观点很结合实际、中肯，我也受益菲浅。谢谢交流、相互学习。

　　正如老师所言，“方证相应 ...

谢谢赐教！
小柴胡汤之用药及其剂量可以因病而调整。不仅此案，临床皆然。故而，无需多虑也。
再者，还有荆芥、防风、半夏厚朴汤等俱在，亦当整体考虑为是。
方证，即有病机在其中。所谓不谈，是不过多加入自己主观臆断之意也。
请您指正。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2017-9-19 11:28
谢谢赐教！
小柴胡汤之用药及其剂量可以因病而调整。不仅此案，临床皆然。故而，无需多虑也。
再者，还有 ...

　　不敢指正，见仁见智，我的看法不一定正确。

　　说明一下，上面提到的“可能［四逆散］比较相宜”，只是相对于“［小柴胡汤］”而言的。
　　其实我不赞同此案用柴胡剂，患者虽然痰饮邪盛，但气血虚寒，且“无汗而怕风”，未见少阳郁热之象，可推知其气机郁滞、痰湿臃盛是阳虚引起的，宜用桂枝升阳通阳温阳以舒肝气。

　　《金匮要略》治疗“胸痹”病，证候偏于“邪实”者以“通阳豁痰”治，而偏于“正虚”者甚至施“塞因塞用”之“补法”：
　　“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之（痰瘀气结之实证）；人参汤亦主之（阳衰中阻之虚证）。”

cofieco

查一下是不是肺炎支原体感染否， 若是肺炎支原体感染， 是五苓散证。

gjhsjhl

感谢楼主分享这个病案。这个咳嗽的特点是白天咳嗽减，夜间咳嗽明显，以躺下时更明显。应该类似于经文的“上气”病。通过检索“上气”这个关键词，得到下列提示：
一、“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”，这一章说明用这个标题，说明了上气是同肺痈、肺痿、咳嗽并列的一个病名。也可理解为一种兼病，如肺痿上气、肺痈上气、咳嗽上气。
“阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”更说明了上气是单独的一个病，与列于咳与喘之间。
二、“师曰：息摇肩者，心中坚，息引胸中；上气者，咳息张口；短气者，肺痿唾沫。”这句更明确指出上气的表现，“咳息张口”，咳嗽并伴有张口呼吸。这种夜间咳嗽，躺下时可伴有张口呼吸，因为不张口，会感觉呼吸困难，并且张了口，吐痰会快一点。
三、治法
“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”这是肺胀上气的治法，似乎与此人此证不符
四、方证
1、《古今录验》续命汤 并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。 这个由麻黄汤加归芎姜膏参组成的神奇方剂，很多大师都不明白肿么回事，我也不明白。
2、射干麻黄汤 “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”关键是这个病人木有水鸡声，排除。
3、皂荚丸   “咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”吐的也不是浊，况且这东东也不买不好做，排除
4、麦门冬汤  “火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”看见那个湿湿胖胖的舌头，排除。
5、越婢加半夏汤 “咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”这个病人没有这么严重啊，排除。
6、小青龙加石膏汤  “肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”5楼老师分析了
7、葶苈大枣泻肺汤  “肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”水气盛的方，排除。
五、再回头看小青龙汤、小青龙加石膏汤
“40、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”
     “咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”
分别提示了小青龙汤的核心是“伤寒表不解，心下有水气”。表不解就会有发热、无汗、喘、咳，心下有水气就会有不渴、干呕。
小青龙加石膏汤在“伤寒表不解，心下有水气”基础上，更加饮化热，烦躁。
跟这个病人也不相符。
六、能够和这个病人能对得上号的，可能就是“古今录验续命汤”，但是确实难懂。
七、也许荆防柴朴汤可以先试用，咽喉痒可理解为风，天天晚上咳可理解为寒热往来，黄师有文章明示。
八、我中学时曾经晚上咳，诸药不效，后来吃麦迪霉素好的。不知道现在有没有这种西药。

梦回杏林

看到一个与此例有些相似的医案，转过来供有兴趣的朋友参考。

《医案：停饮咳喘（［苓桂术甘汤］合［半夏厚朴汤］）》

huangxiang

希望楼主最后跟踪此患者用方及效果，及时反馈到论坛。便于大家学习。谢谢！

珍妮

桂枝舌啊!小青龍湯

定风草

柴朴加露蜂黄

清扬居世

看舌象，和描述：白天咳嗽减，夜间咳嗽明显，以躺下时更明显，睡着后则缓解，咳嗽白痰，痰液较多，精神饮食体力尚可。诉咽痒，怕风，无汗，口干，脉略数，稍滑，我觉得用小青龙加石膏可以一试。
夜间咳嗽明显，以躺下时更明显--正是小青龙的咳逆倚息不得卧，咳嗽白痰，痰液较多，和舌质淡，也符合小青龙证，
精神饮食体力尚可--说明还没有少阳证，
咽痒，怕风，无汗--太阳表证或者说是麻黄证，
口干，脉略数，稍滑--有一点阳明入里化热，故加生石膏。

清扬居世

不要一有咽痒，就用半夏厚朴汤，咽痒还有用橘枳姜汤的时候。
一般半夏厚朴汤的咳嗽，咳嗽部位偏上，在咽喉部位，所以咳嗽不会太重；
而小青龙汤的咳嗽，由于咳嗽的部位在肺部或者说是支气管，比较深，所以咳嗽一般都比较重、声音比较沉闷，有时咳嗽会连续性；
小柴朴一般在感冒的后期用，由于有里面就有半夏厚朴汤了，所以咳嗽的部位在咽喉，咳声不会太重，有时甚至是轻轻地咳几下，不会连续性咳嗽，而里面还有小柴胡汤，所以还应该要有小柴胡证，寒热往来、心烦喜呕、默默不欲饮食等等，脉象也会偏细弦。

jingfxz111

病人喉痒，这是风邪恋肺，应该用蝉衣，僵蚕，天竺子，腊梅花。
昼轻夜重，躺下咳重，阴邪较盛，湿痰（饮）呛肺。
可以用蝉衣，僵蚕，天竺子，腊梅花+小青龙汤+莱菔子、茯苓、炒白术。

loushizhuren

    感谢各位师兄的踊跃讨论和指导,其丈夫的姐姐反馈：该患者服用葛根汤合苓甘五味姜辛汤后诉咳嗽较前有所缓解，但仍有咳嗽。因该患者系聋哑人，性格较倔强，带药到外地娘家后一直没回。但总的来说，较前有所好转了。后续情况若有联系再告知。

罗罗育儿

已经是百日咳了。

那就不管它三七二十一了，桂枝汤加厚朴杏仁。

白米饭

从咽痒即咳，，咳嗽白痰，痰液较多来看，小青龙较为合拍。

北辰

素体脾气虚，风寒外束，痰阻三焦，略有郁热。柴胡温胆汤，可酌情加入栀子豉汤。后期总柴芎六君善后

北辰

jingfxz111 发表于 2017-9-27 16:53
病人喉痒，这是风邪恋肺，应该用蝉衣，僵蚕，天竺子，腊梅花。
昼轻夜重，躺下咳重，阴邪较盛，湿痰（饮 ...

腊梅花怎么使用？

loushizhuren

罗罗育儿 发表于 2017-12-27 22:22
已经是百日咳了。

那就不管它三七二十一了，桂枝汤加厚朴杏仁。

用过，效果一般

loushizhuren

白米饭 发表于 2017-12-28 18:57
从咽痒即咳，，咳嗽白痰，痰液较多来看，小青龙较为合拍。

用过，效果一般

loushizhuren

北辰 发表于 2018-1-4 19:31
素体脾气虚，风寒外束，痰阻三焦，略有郁热。柴胡温胆汤，可酌情加入栀子豉汤。后期总柴芎六君善后
...

此病人后面一直未来。谢谢