胡希恕医案：四、太阴病 ㈤附子汤方

18219788028

郭某，男性，38岁，1965年11月1日初诊。
腹痛腹泻40余曰，大便日2 ~ 3行，胃脘自觉有冷气，腰痛，下肢酸痛怕冷。舌苔薄白润，脉沉细。
脉沉细，舌苔薄白润，里虚家。腹泻，下肢酸痛怕冷，胃脘自觉有冷气，腰痛，内外皆寒。大便日2~3行，太阴里家。

综合分析：证属太阴里虚、寒饮痹阻，治以温中化饮、驱寒行痹，与附子汤加味。

处方：
制附片（先煎）10g，茯苓10g，党参10g，苍术10g，白芍12g，炮姜6g。

结果：上方服12剂，诸症痊愈。

袁桢

就这个病例而言，可以使用桂枝人参汤吗？

袁桢

或者急当救里，直接使用四逆加人参汤。

袁桢

或者使用黄芪理中汤（遗失无度者，虚故也，来至桂本伤寒论）。

袁桢

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。
三条都没有提到下利，不理解胡老为什么用附子汤。
哎，伤寒论“水”太深了，究竟该如何抓主证。一辆懵逼！

袁桢

霍乱，头疼发热身疼痛，寒多不用水者，理中汤主之……下多者还用术，腹中痛者，加人参。
自利不渴属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜理中，四逆辈。

无量山人

这就是辩证难的问题。其实入手不同，往往殊途同归。

llc

无量山人 发表于 2017-6-3 11:21
这就是辩证难的问题。其实入手不同，往往殊途同归。

不拘泥

无量山人

llc 发表于 2017-6-4 10:43
不拘泥

[s:188][s:188]

llc

无量山人 发表于 2017-6-4 14:42

[s:188][s:188]

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

骏马2008

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

腹痛腹泻40余日不是下利吗

袁桢

骏马2008 发表于 2017-6-30 10:55
腹痛腹泻40余日不是下利吗

我说的是附子汤没有下利证。

coorus

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之 ...

伤寒论的条文大部分是不完整的，所以必须对照起来看，互相发明，但有时还是凑不完整的。
“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”这条能确定要用附子，用苓、术的依据（脉沉）不充分，至于用人参、芍药的依据，则完全没有。
再参照“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者”，这也只是增加了用苓、术的依据，仍然无法知道为什么用人参、芍药，甚至反而不应该用人参。
再看“妇人”那条，有发热恶寒，有腹痛。这个腹痛不一定是芍药证，可能是干姜证，而发热恶寒就需要解表了，除非有下利。总之，用附子汤不伦不类。
所以，根据前两条文组方的话，只能是：附子、白术、茯苓，根本凑不出附子汤来。根据第三条组方的话，更不能凑出附子汤来。

coorus

所以，根据条文用方，不但不叫做方证相应，距离方证相应还遥远着呢。

李国栋

“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”
口中和，常不渴，为心下有水，茯苓白术证；背恶寒为心阳虚，心血亦不足，附子人参证；背恶寒，营气亦不足，芍药证也有。

“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”
身体痛、骨节痛，若为太阳脉浮手足热，为表实，法当与桂枝攻实去痛，若汗出营弱者，以芍药益营。
身体痛、骨节痛，若为少阴脉沉手足寒，为里虚，法当与附子扶虚去痛，脉沉者营气自然亦不足，芍药证有了。若下利者则去芍药加干姜。“脉得诸沉，当责有水”，茯苓白术证也有了。脉沉者，营气不足，心血亦不足，人参证也有了。

coorus

李国栋 发表于 2017-6-30 14:14
“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”
口中和，常不渴，为心下有水，茯苓白 ...

由“脉沉”、“背恶寒”竟能同时推出附子、人参、芍药三证？恐怕太牵强了。

李国栋

coorus 发表于 2017-6-30 16:32
由“脉沉”、“背恶寒”竟能同时推出附子、人参、芍药三证？恐怕太牵强了。
...

由“背恶寒”，还可知心下有留饮。如《金匮》曰“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”。背寒冷如掌大，是心下有留饮阻碍气血运行所导致的。那么“背恶寒”比“背寒冷如掌大”其面积要大的多，必有留饮，所以才有口中和。
为什么背恶寒，不就是气血不足吗？如经曰：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。发汗导致外虚而恶寒，是芍药甘草附子证。不发汗就背恶寒，不是内亦虚吗？人参补内虚吧，要不然呢？说个不太牵强的？

coorus

李国栋 发表于 2017-6-30 21:20
由“背恶寒”，还可知心下有留饮。如《金匮》曰“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”。背寒冷如掌大，是心 ...

“背恶寒”是有饮，用苓术，我同意，如果说是附子证，也勉强可以接受，因为全身恶寒包括了背恶寒。
至于人参、芍药，我不是说一定不能加，而是没有那个必然性。
您自己也说了，汗出营弱者用芍药，里虚用人参，但汗出之后必定营弱吗？背恶寒就一定里虚吗？未必吧！苓桂术甘汤见背恶寒就一定要加芍药、人参？可仲景就是没加。
69发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
这条发汗后并没加芍药吧？而用人参的原因在385条：恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。
同时用了人参和芍药的新加汤，“发汗后，身疼痛，脉沉迟”，也是证据不足的，光看条文，桂枝加附子汤又有何不可？

李国栋

coorus 发表于 2017-7-1 20:39
“背恶寒”是有饮，用苓术，我同意，如果说是附子证，也勉强可以接受，因为全身恶寒包括了背恶寒。
至于 ...

苓桂术甘汤证有背恶寒吗？请问是哪一条？
茯苓四逆汤证有烦躁，不只是发汗后，是发汗，下之后，发汗伤阳，下之伤阴，阴阳两虚而烦躁，阳虚严重，附子是生用，是急救回阳，人参仅用一两，怎敢用芍药？
桂枝新加汤证脉沉迟是发汗后，内外血虚而邪气不去，没有阳虚恶寒，附子证是什么？

coorus

您认为：
1、芍药甘草附子汤的“发汗后”导致了营虚和阳虚，没有里虚；
2、茯苓四逆汤的“发汗后”导致了阳虚，没有营虚，里虚则不是因为发汗，而是因为下之；（“若下之”是“或下之”的意思，所以茯苓四逆汤证的里虚有可能单纯是由发汗导致的，跟新加汤证的情况一样。）
3、新加汤证的“发汗后”导致了营虚和里虚，没有阳虚；
4、附子汤证“脉沉者营气自然亦不足，芍药证有了”。（若如此，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，也有营气不足的芍药证吗？）
发汗后脉沉，会有阳虚、营虚、里虚的不同情况，这点我同意，但很明显，您是根据条文中的处方反推发汗的后果的，条文本身并没有提供充分的用药证据：芍药甘草附子汤的条文没有营虚的证据；茯苓四逆汤里虚的证据在四逆加人参汤的条文里；新加汤和附子汤的条文中，营虚和里虚的证据都不充分。

背恶寒是苓术的或然证，“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，附子汤“其背恶寒”，也是用苓术。所以真武汤证也可能出现背恶寒。

李国栋

芍药甘草附子汤证没有脉沉，就没有里虚。里虚的证据是脉沉恶寒，或吐利不止。
四逆汤证脉沉者急温之，是手足寒脉沉，这是阳虚不敌阴邪而阴邪入里，法当急复其阳。
新加汤证发汗后没有恶寒，就没有阳虚；身疼痛，脉沉迟，沉为里虚，迟为血虚，所以发汗后身疼痛不解。发汗首先伤表，伤表必损营气。
芍药甘草附子汤证“发汗病不解，反恶寒者”，必为营虚，阳亦虚。发汗首先伤营。发汗后，不恶寒者，是阳不虚；发汗后恶寒者是阳虚。
苓桂术甘汤证可能会出现背恶寒如掌大。背恶寒如掌大和背恶寒，二者性质是不一样的，不能混同。背恶寒如掌大，是阳郁而不是阳虚，阳虚者岂能气上冲胸？

coorus

李先生，根据处方可以脑补其证，但毕竟那是条文本身没有的内容啊。

“新加汤证发汗后没有恶寒，就没有阳虚”——新加汤证虽不言恶寒，但应该是有恶寒的，太阳病同样有恶寒，所以不能根据“恶寒”二字判断有没有阳虚。而根据“发汗后，身疼痛，脉沉迟”的条文，应该用何方？可能性也是很多的，不必然是新加汤证。同样的，茯苓四逆汤用了附子，所以可以反推出有恶寒，但这是反推出来的，条文里并没有“恶寒”，若根据“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者”，也是无法确定为茯苓四逆汤证的。

“发汗首先伤表，伤表必损营气”——茯苓四逆汤证就是一个例外，发汗后阳虚但营不虚。

“背恶寒如掌大和背恶寒，二者性质是不一样的，不能混同。背恶寒如掌大，是阳郁而不是阳虚”——这个我觉得有道理，能说服我了，恶寒局限于如掌大，似乎应该理解为其它地方不恶寒。

coorus

对了 ，原文是“背寒冷如掌大”，“寒冷”应该是跟“恶寒”不同的，这个问题在与李先生的讨论中明确了[s:188]

李国栋

脉沉为里，有原文：
148“脉沉，亦在里也”，218“沉为在里”，285“脉细沉数，病为在里”。
脉迟为营虚血少，有原文：
50“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”。
桂枝新加汤证：发汗后脉沉迟，里虚血少无疑；发汗伤营无疑。您说桂枝新加汤证有恶寒，理由根据是什么？太阳病恶寒，是脉浮恶寒，脉浮是阳郁，气血在表部郁滞，所以恶寒。这和背寒冷如掌大是阳郁道理类同。桂枝新加汤证脉沉，没有阳郁，如果恶寒，那脉沉恶寒就是附子证了。苓桂剂也脉沉，但是苓桂剂之脉沉是阳郁，因为有气上冲，并且不恶寒。如陷胸汤证也脉沉，抵当汤证也脉沉，都是阳郁而不是阳虚，必不恶寒。脉沉恶寒者是附子证。桂枝新加汤证如果恶寒，法当加附子。
茯苓四逆汤证阴阳两虚的证据是烦躁。烦为阴虚，躁为阳虚。少阴证烦躁者，是险证，再有下利就不治了。如296条“少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死。”所以茯苓四逆汤证营虚也不能用芍药。少阴证没有营不虚的，营不虚者邪气怎能入少阴？所以附子汤证、真武汤证都有芍药益营气，因为没有下利，若有下利，法当去芍药。

正如伤寒论序言：“若能寻余所集，思过半矣”。只从单一条文中，很难理解方证含义。但是若能寻伤寒论整篇条文，则思过半矣。“思过半”就是“可以见病知源”。

谢谢您的提醒：“苓桂剂是背寒冷如掌大”，不是背恶寒如掌大。

李国栋

茯苓四逆汤证“发汗，若下之，病仍不解”
“若下之”不是“或下之”的意思。如果是或下之的意思，则应为“若下之，病不解”，不应为“病仍不解”。
“病仍不解”，就是发汗病不解，若下之，病仍不解。发汗伤阳，下之伤阴，阴阳两伤，所以出现烦躁。这是少阴烦躁。因为太阴无烦躁。所以茯苓四逆汤主之。

coorus

您对“病仍不解”的解读有道理，我接受，我喜欢这种“抠字眼”的研究方式。而我对脉迟、太阳病恶寒、烦躁的理解恐怕跟您都不太一样，暂时就不谈下去了。
我们都是用条文互参的方法来研究伤寒论的，走这条路的人好像不多，所以跟您探讨对我很有帮助，谢谢李先生。

李国栋

条文互参，需要花功夫，需要有耐心和恒心，常常伤脑筋，与查阅资料来比，不是一个强度。有人明确反对“以经解经”，认为“以经解经”脱离实际。那是他没有尝到“以经解经”的甜头。“以经解经”弄明白了问题，心情是愉悦的，指导临床辨证治疗就会简明有效。比如29条反与桂枝得之便厥，与甘草干姜汤以复其阳，为什么不与桂枝甘草汤以复其阳呢？因为桂枝甘草汤是损阳的，手足厥者不得用桂枝甘草汤。这个认识指导我治疗少阴病证，毫不含糊，少阴病证发热脉沉手足厥者，桂枝柴胡葛根麻黄皆不可用，用则不愈，或影响疗效，延长病期。这个经过了反复验证。尤其是少阴证烦躁者不可用桂枝，用则九死一生。
如果认为桂枝补阳，千万别补少阴虚寒重证，补则闯祸。如果类似木防己汤证，在重剂石膏下用桂枝“补阳”，那没事。对于气上冲心之心悸剧烈者，用桂枝“补阳”也没事。但是对于下利清谷脉微欲绝者，用桂枝“补阳”，那就看病家的运气了。
感谢您诚心讨论交流意见！讨论的过程也是我学习的过程。

coorus

李国栋 发表于 2017-7-2 21:28
条文互参，需要花功夫，需要有耐心和恒心，常常伤脑筋，与查阅资料来比，不是一个强度。有人明确反对“以经 ...

同感，以经解经，颇有乐趣。桂枝若是补心阳，那就是附子第二了，可惜很多人成见太深，真的不太尊重伤寒论啊。