心下痞满反复发作，请教各位老师，帮忙讨论！

肺俞413

患者：女  年龄：39 。身高：164cm ，体重：120柴胡桂枝体质，肤白，体型中等。柴胡偏多，敏感，多疑，工作压力大，常眉头紧锁。病史：多年前胃镜显示浅表性胃炎，另有乳腺小叶增生，慢性咽炎。
服用西药：无
目前问题：自15年8月份以来胃部不适时有发生，时好时坏，辗转缠绵。 舍质：胖大，齿痕非常明显（晚上入睡后甚至有牙关紧咬的感觉，不知道是否与舌胖大的影响），舌苔中后部黄腻，或者白腻。腹诊：心下痞满，有轻微压痛，有时左下腹腹股沟有压痛 。
          心下振水音非常明显。平躺推腹有水声，并且脐上和心下中间有一块软包，按之软，感觉是一团气。
          进食后有撑的感觉，平躺或者半躺撑的感觉缓解，感到舒服，进食后处于平躺或者半躺时，腹中咕咕有声。
          有胀气，嗳气或排气后舒适。
          心下痞满时会伴随咽炎发作。
          胃部受凉会诱发痞满或者加重。

肺俞413

小便：一天3-4次，颜色正常。喝水少，小便量偏少
大便：基本1天一次，排出无力，有排不干净的感觉。时有不明原因腹泻发生。
四肢躯体：平时手脚暖和，冬天易脚冷。穿多少裤子双大腿外侧摸起来不温，左侧大腿外侧易麻，受凉更明显容易腰膝酸软，乏力。      
         有颈椎不适，长期伏案工作。
饮食： 胃口较好，一日三餐均有饥饿感，但因进食后不适，不敢多食。      
          午饭后午睡起床口渴明显，喝水可以解渴，但喝多了，胃部停水。
          喜欢喝热水，从不喝凉水，不吃冷饮和水果。不喝牛奶。
月经：月经历来均提前（约5天），月经血块多，在第1-2天有轻微痛经（可耐受），疲劳感明显。     
         月经到来之前1周有乳房胀痛，月经至胀痛消失。      
         月经期会伴随出现心下痞，或者导致心下痞满加重      
         白带清稀，如蛋清，量较多。
其他：1)从小有白发，近两年头顶白发增多，但脱发减轻。      
         2)情绪：工作压力大，孩子青春期，近两年情绪状态不好。心事不爱说，敏感，多虑。

肺俞413

用药：
一、15年12月份：门诊医生开方：柴胡桂枝汤（用干姜）和当归芍药散14剂，乏力有好转，月经状况，心下痞满等没有改变。继续服7剂，没有改善，停药。
二、我试着开方：
1、考虑心下痞满，舌苔黄腻货白腻，有咽炎，心下痞时咽炎加重：半夏泻心汤+半夏厚朴汤5剂，舌苔黄腻有改善，心下痞开始有效，后反复。
2、 考虑有水痞（不知道是否正确）用五苓散+半夏厚朴汤，一开始效果明显，小便增多，但后来效果不明显。
3、 考虑受凉胃难受，附子理中丸（成药），有些效果，但是牙龈肿痛，上火。
4、 考虑平躺或半躺，撑的感受缓解，是否胃下垂？用补中益气汤（成药）， 效果不明显。
5、考虑振水音明显+涨满：先用：外台茯苓饮+厚朴，有效但易反复。
     后：半夏泻心汤+苓桂术甘汤（用的肉桂）+枳实+大黄（大便不畅消失后去大黄）+厚朴，有效，但易反复
     随着新的一个月月经来临，症状反复。
6、考虑胀气 且腹胀多上午轻，下午和晚上重，用了厚朴半夏生姜人参甘草汤，解决胀气效果很好，但心下       痞还是有。吃这个药，病人反馈口中不舒服，具体怎么不舒服说不上来，且舌苔还是黄腻。
7、月经的问题：连续吃成药：逍遥散和丹栀逍遥散（成药）。本月月经依旧提前，但是血块大大减少，其他轻微痛经，疲乏，仍有。
8、病人自己吃过：香砂六君子，香砂养胃丸，效果都一般

肺俞413

各位老师，1）方的方向有问题么？为什么这么反复？
               2）是不是应该重点考虑情绪问题？接下来我考虑解郁汤，对么？
感谢大家！

无量山人

应该考虑小柴胡汤或大柴胡汤，你看呢。

榆次

苓桂术甘汤合平胃散。

肺俞413

榆次 发表于 2016-5-31 20:52
苓桂术甘汤合平胃散。

能分析下这么处方的原因么？谢谢！

肺俞413

无量山人 发表于 2016-5-31 20:49
应该考虑小柴胡汤或大柴胡汤，你看呢。

大柴胡忘了写了，她有吃过，也是有些效果的，但是就是反复发作让她苦恼。

无量山人

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:00
大柴胡忘了写了，她有吃过，也是有些效果的，但是就是反复发作让她苦恼。 ...

不能浅尝辄止，应该坚持一定的时间。

964902093

这个太难了，我媳妇就是这样，柴胡桂枝体质，心下痞满反复发作，柴胡剂有效但反复发作[s:208][s:208][s:208][s:208][s:208][s:208]

肺俞413

964902093 发表于 2016-5-31 21:07
这个太难了，我媳妇就是这样，柴胡桂枝体质，心下痞满反复发作，柴胡剂有效但反复发作[s:208 ...

[s:208][s:208][s:208]

榆次

肺俞413 发表于 2016-5-31 20:58
能分析下这么处方的原因么？谢谢！

水停湿滞，气血不行，故化湿行气，清升浊降，气血流通。

肺俞413

无量山人 发表于 2016-5-31 21:02
不能浅尝辄止，应该坚持一定的时间。

这个我也觉得整个过程中，可能换药有些频繁了，她的体型什么的不像大柴胡，所以又不敢久用大柴胡。

无量山人

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:09
这个我也觉得整个过程中，可能换药有些频繁了，她的体型什么的不像大柴胡，所以又不敢久用大柴胡。 ...

也不能总是执着于体质问题，疗效第一吧。

肺俞413

无量山人 发表于 2016-5-31 21:10
也不能总是执着于体质问题，疗效第一吧。

请教：她月经期会引起心下痞满，您怎么看？

无量山人

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:15
请教：她月经期会引起心下痞满，您怎么看？

那就更加证明与肝郁有关。

肺俞413

无量山人 发表于 2016-5-31 21:18
那就更加证明与肝郁有关。

初期门诊医生给的柴胡桂枝+当归芍药散14剂后7剂，她的反馈为乏力好转，但心下痞满等收效不明显，这又是为啥呢？

无量山人

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:23
初期门诊医生给的柴胡桂枝+当归芍药散14剂后7剂，她的反馈为乏力好转，但心下痞满等收效不明显，这又是为 ...

不要回头看了，病情也会发展变化对不对。

肺俞413

无量山人 发表于 2016-5-31 21:29
不要回头看了，病情也会发展变化对不对。

那倒是，谢谢您的耐心！

肺俞413

榆次 发表于 2016-5-31 21:08
水停湿滞，气血不行，故化湿行气，清升浊降，气血流通。

谢谢你!我来学习下平胃散。

无量山人

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:34
那倒是，谢谢您的耐心！

不客气。看样子您也是内行人。

泰山蒲公英

疗效与方剂有关，有事证用是方，但最重要的是药物之间的比例。

肺俞413

无量山人 发表于 2016-5-31 22:05
不客气。看样子您也是内行人。

不是我是个初学者，以后要多请教！

肺俞413

泰山蒲公英 发表于 2016-5-31 22:16
疗效与方剂有关，有事证用是方，但最重要的是药物之间的比例。

您指的是方子里面可能某些药的配比比例，出了问题？这道提醒我以后记录一些医案要写上药量！

gjhsjhl

橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤去甘草。记不得哪位先贤讲过：厚朴生姜半夏人参甘草汤偏于下腹部，橘枳姜汤偏重于上腹部。
也记不得哪位先贤讲过，橘枳姜汤偏于理气，茯苓杏仁甘草汤偏于化饮。气、饮常错杂，分不清轻重，故合方用之。

先生因“考虑振水音明显+涨满：先用：外台茯苓饮+厚朴，有效但易反复。”本方与先生曾用的外台茯苓饮+厚朴少了人参白术厚朴，无补气之力，多了杏仁甘草。黄煌先生说“杏仁主治胸满而喘；兼治腹胀便秘”。《圆运动的古中医学》言杏仁“此润肺金以降气除湿之法。肺金下行为顺。肺气下行，胸中宽舒，故不痞塞。”甘草弃之不用。
白带清稀，如蛋清，量较多，也证明内有水湿。
月经与胀气同步，证有气郁。还有诸多气郁湿阻的表现。
在看一下背部第六、七胸椎是否有压痛点（约至阳、灵台穴处，或上下左右），如有，按压一分钟以忍耐为度，看是否有缓解，如能缓解，艾条灸30分-60分。“进食后有撑的感觉，平躺或者半躺撑的感觉缓解，感到舒服，进食后处于平躺或者半躺时，腹中咕咕有声。”不排除胸椎后关节紊乱。也有“阳病治阴，阴病治阳”的意思。颈腰腿诸症，提示脊柱力学改变。解决心下痞满，先试试胸椎。

无量山人

肺俞413 发表于 2016-5-31 22:25
不是我是个初学者，以后要多请教！

不必谦虚，大家一样，共同学习探讨。

肺俞413

gjhsjhl 发表于 2016-5-31 23:06
橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤

合方的茯苓杏仁甘草汤是怎样考虑？谢谢！

诺诺小马甲

柴苓汤。。。以观后效、

查斯鸿

四逆散和半夏厚朴汤(即八味解郁汤).为主治疗

rst39583

本质未清晰，试药碰运气

肺俞413

rst39583 发表于 2016-6-1 09:03
本质未清晰，试药碰运气

因是初学者所以请您解惑哦

rst39583

大气一转，其气乃散。

whj541030

用三黄四逆汤试试。患者机能不足。合解郁汤

曹德田

你换方太过频繁，一个慢性病它的基本病机不可能变化太快，通过你的治疗，我发现病人是一个寒热错杂的证型，用药必须寒热并用。你治疗过程中为啥有时有效但还是有其它症状不消除，我认为一个原因可能是用药时间短疗程不到，另一原因病因没找全，加减不到位，，，，，，

马强

可以试试茯苓饮

gin19762002

rst39583 发表于 2016-6-1 09:20
大气一转，其气乃散。

非常贊同,至論
我建議桂枝去芍加麻附辛湯

肺俞413

马强 发表于 2016-6-1 15:32
可以试试茯苓饮

茯苓饮用过加了厚朴，可能时间不够长？反复后停药了。

肺俞413

曹德田 发表于 2016-6-1 11:02
你换方太过频繁，一个慢性病它的基本病机不可能变化太快，通过你的治疗，我发现病人是一个寒热错杂的证型， ...

换方过于频繁的确是一个问题！谢谢您的指正。

肺俞413

gjhsjhl 发表于 2016-5-31 23:06
橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤去甘草。记不得哪位先贤讲过：厚朴生姜半夏人参甘草汤偏于下腹部，橘枳姜汤偏重于 ...

谢谢您细致的解答！
胸椎的压痛还真没有注意，但是非常明显的有腰椎腰阳关穴有压痛，晚上回去看看。谢谢您提供另一个角度看问题！

jianw3400

可以试试半夏泻心汤+厚朴+枳实

肺俞413

jianw3400 发表于 2016-6-1 16:51
可以试试半夏泻心汤+厚朴+枳实

有用过，不过是和苓桂术甘汤（用肉桂）合方的。

酒南陽

桂枝加芍药汤试下

肺俞413

酒南陽 发表于 2016-6-1 20:52
桂枝加芍药汤试下

能解释下您这个处理的原因么？

酒南陽

肺俞413 发表于 2016-6-1 20:55
能解释下您这个处理的原因么？

伤寒论许多方剂互有联系又有相似，既然是心下痞满，泻心汤无可非议，但太阴篇腹满时疼属太阴桂枝加芍药汤主之，我在这方面有实际经验，病人常说肚不得劲，我无法解释，同样人有时肚疼，我想不得劲是轻，疼是重，我不过用的是桂枝新加汤。伤寒心法要诀，“桂枝倍芍转属脾升邪去满止疼宜....”

肺俞413

酒南陽 发表于 2016-6-1 21:12
伤寒论许多方剂互有联系又有相似，既然是心下痞满，泻心汤无可非议，但太阴篇腹满时疼属太阴桂枝加芍药汤 ...

非常感谢！

肺俞413

gin19762002 发表于 2016-6-1 16:36
非常贊同,至論
我建議桂枝去芍加麻附辛湯

感谢gin先生和rst39583先生的建议。
我回头注意了患者的脉象（我不懂脉），我找了2个健康的人和患者做了对比，患者的脉只有中指对应的部位有碰触到皮肤就有感觉，其他部位均比较小，要重按才有感觉，患者左手的脉不及右手有力。另外患者自己说，这些年看的中医都说脉是弦脉。
试了桂枝去芍药加麻附辛(桂枝15生姜9炙甘草6大枣12个炙麻黄9细辛5炮附子15先煮了15分钟）。
第一剂显效！患者说从来没有的轻松。而且推腹时发现：原本存在很多年的心下和肚脐之间那一团东西，没有了，但仍然有水声。
但是出现的问题是：第2剂开始大便不畅，便秘。目前第3剂已吃完，有2天没有很好的大便。
请教：1）大便的问题该如何处理？我需要加些什么药么？
         2）桂枝去芍药加麻附辛服用时间多久？善后该如何处理呢?
         3）我因为患者没有表症用了炙麻黄是不是反而不对？
感谢！

gin19762002

我個人是依脈決定要不要轉方,網診實在非我所長,我認為可合入些微大黃,因為中指對應是右關,輕觸即可得脈象,有可能是腸道有宿積,可加大黃,無礙
仲聖也有大黃附子細辛湯的用法,可融寒熱藥於一方
另外我個人認為可用麻黃即可,小劑量

gin19762002

桂枝去芍藥加麻附辛我建議可以停了
必須再詳查病症,重新處方

肺俞413

gin19762002 发表于 2016-6-11 17:54
我個人是依脈決定要不要轉方,網診實在非我所長,我認為可合入些微大黃,因為中指對應是右關,輕觸即可得脈象, ...

谢谢你!

rst39583

是否可参考潜阳封髓丹。觉得上方麻桂附辛量偏重了点