太复杂了,求助!--已治愈,可以结案了,我的第二个病人.

张立春

本人才疏学浅,今日遇到一病例:
女,40岁,主诉:感冒从今天春节至今未愈,主诉气短，心悸，鼻子后背出汗，动一动就累，口苦，苔重白，有口气，食少纳呆，脉伏缓 怕热  胸腹皆有轻微压痛， 口干，欲呕 ,四肢发凉，头痛，头晕，小便黄.
综合考虑,十枣汤证.
由于本人初学,临床经验少,故无十分之把握,请各位老师提出宝贵意见.

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我的第二个病人,已治愈,可以结案了.详情再后面.

lantin

典型的三阳合病，柴胡证啊，亲
另附：小柴胡加石膏，有表证，不可下之

气短，心悸，鼻子后背出汗，四肢发凉 考虑发汗太过所致，仅后背鼻子出汗，太阳未解的可能性大，因为阳明恶热的自汗出往往伴有高热，出汗也较多
食少纳呆，怕热  胸腹皆有轻微压痛 阳明证较典型
口苦，苔重白，有口气，脉伏缓，口干，欲呕,头痛，头晕，小便黄 典型的少阳证，内有停饮的可能性


此例虽似有停饮，但前期必是发汗太过，津液亡失，血不养心，不能运及四肢，故口干、心悸、四肢凉。十枣汤下之，必为逆。故现时应予小柴胡和解少阳，合以石膏取白虎人参之意，解阳明、生津液、兼以解表。

下面很多人都认为应与柴胡桂枝汤，但太阳病中风与伤寒皆有恶寒表证，柴胡桂枝的条文亦提及微恶寒，此病人主诉怕热，若此分析只三种可能1.太阳表证本应汗出脉浮，但内有停饮，所现为沉伏之脉；2.此病初起即为太阳温病，故无恶寒；3.无太阳表证，汗出乃阳明证象。诸此三种，皆以白虎为治。


此证予柴胡桂枝，小弟深为不解，亦恐才疏学浅授人以谬，望学深识广者指点一二。

魏海军

柴桂汤加减，不像十枣汤证

CJJFCJ

柴胡证

查斯鸿

湿热伏膜原,用达原饮,或三仁汤,看看.

coorus

比较典型的柴胡桂枝汤证

怀海

十枣汤不宜,用小柴胡即可.

techiezp

支持楼上诸柴胡症看法，十枣汤是怎么想的？

朱新宇

柴胡桂枝汤

张立春

感谢各位老师指点.
之所以想十枣汤,是因为
十枣汤证：太阳中风，下利呃逆，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒，表解里未和者十枣汤主之。
病人主诉：呃逆，漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，干呕短气，汗出不恶寒。
病症与方证不符之处：
   方证：下利，引胁下痛。
   但病症中，大小便正常，但白带如水，似也可理解为下利。引胁下痛是水停滞于肋下，如果没有停滞于此，则无此症状也说得过去。
今天又仔细核问病人,补充了一些病症
气短，往来寒热，偶有心悸，动一动就累，鼻子后背出汗，口苦，苔重白，有口气，食少纳呆，脉沉缓 怕热  胸腹皆有轻微压痛，肋部无异常， 口干，刷牙时欲呕 ,四肢发凉，头痛，头晕，大小便正常，大便成型，小便偏黄，白带如水，从不咳嗽，也不吐痰诞，以前一直有甲减，腿浮肿，近期浮肿略消，经常犯困，倒头就能睡着，睡眠好，嗜睡，前期有高热，出汗过多。体温36.5，心跳60（该病人的基础体温一直如此）。
有关键的一条往来寒热,应可以确定为小柴胡汤证.并同意lantin的意见,
出方如下:
小柴胡汤加石膏加减(三剂)
柴胡12克 芍药9克 茯苓12克 栝楼1枚 甘草（炙）5克 生姜（切片）9克 大枣（撕开）4枚 生石膏15克
并嘱病人喝药后随时反映变化.

lantin

张立春 发表于 2016-3-27 12:24
感谢各位老师指点.
之所以想十枣汤,是因为
十枣汤证：太阳中风，下利呃逆，其人漐漐汗出，发作有时，头痛， ...

小柴胡必加人参，无人参恐难效，建议原方加减

张立春

lantin 发表于 2016-3-27 12:43
小柴胡必加人参，无人参恐难效，建议原方加减

上午又询问了病人,因"若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实1枚；若腹中痛者，去黄芩，加芍药9克；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓12克；
已经进行了加减.

张立春

又有新的疑惑了.
主要是这个病症太复杂,这次没有按仲景院方的量,而是按照现代的药量,不知道是否有效果.
也不清楚现在的药的煎法,是一剂三顿吃一天,还是一天三顿,每顿吃一剂.
总感觉药量太小,不符合经方要求.

lantin

张立春 发表于 2016-3-27 12:55
上午又询问了病人,因"若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实1枚；若腹中痛者，去黄芩，加芍药9克；若心 ...

方药后面的加减都是错的，早有定论

lantin

张立春 发表于 2016-3-27 13:01
又有新的疑惑了.
主要是这个病症太复杂,这次没有按仲景院方的量,而是按照现代的药量,不知道是否有效果.
也 ...

里有停饮，不可发汗，此为坏病，医者的错。小剂石膏是对的，大剂恐伤胃。

lantin

你说不清楚，恶热不重，石膏不加亦可。加石膏服后，若四肢凉加重，可考虑小剂四逆。
本例，若恶热很轻，可径直投予小柴胡加五苓、猪苓辈
以后应该说清楚才是啊

张立春

lantin 发表于 2016-3-27 14:04
你说不清楚，恶热不重，石膏不加亦可。加石膏服后，若四肢凉加重，可考虑小剂四逆。
本例，若恶热很轻，可 ...

多谢lantin老师指导.
问诊不清,丢三落四,确实该责.
方药中的加减都是错的,这个确实不知,能否告诉一二?

两极真元

小柴胡合五苓散

cofieco

治从少阳， 大柴胡汤合平胃散。

神秘太阳

病在阴，不在阳，病人首先是心肾阴阳两虚，少阴证应先解决

张立春

查着了手头4个版本的伤寒论注解,在胡希恕老前辈的注解里有方后加减全错的说法.
改方如下:
小柴胡汤

柴胡          12克
黄芩           9克
人参           6克
半夏（洗）     5克
甘草（炙）     5克
生姜（切片）   9克
大枣（撕开）   4枚
因呕很轻微而有饮停的症状,故半夏减半.热度不高,石膏暂不用.

junruruoshui

柴胡         桂枝            干姜            汤

榆次

气短，心悸，头晕，动一动就累，食少纳呆为气虚。
口干苦，苔白，欲呕，为少阳。
四肢发凉，头痛，为太阳。
小便黄，为感冒从今天春节至今未愈，日久入里化热。
综上所述，为太少两感伤气化热所致方用小柴胡合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加小量石膏。

lantin

张立春 发表于 2016-3-27 16:48
查着了手头4个版本的伤寒论注解,在胡希恕老前辈的注解里有方后加减全错的说法.
改方如下:
小柴胡汤

脉沉主里，水在里，故亦主水。脉沉细，但欲寐，为少阴，但你脉条不好，无法辨别，难以区分少阴与体虚之间的分别。此坏证虽变证纷纭，但主证为柴胡必是无疑，可先投予小柴胡数剂，观其变化：若太阳表证显，可投予柴胡桂枝；若阳明滞热显，可兼投以石膏；若少阴证显，可投予小剂四逆。至于水证，可仔细斟酌后决定投予何剂。如此，故当稳妥。

建议最好联系黄师

无量山人

柴胡桂枝干姜汤。。。。。。。。。。。。。。。。。

张立春

lantin 发表于 2016-3-28 00:30
脉沉主里，水在里，故亦主水。脉沉细，但欲寐，为少阴，但你脉条不好，无法辨别，难以区分少阴与体虚之间 ...

感谢lantin老师的指导.
目前的想法就是先小柴胡汤观察.
经过仔细询问,但欲寐好象不是很合,病人说老是犯困,后来追问能睡着吗?病人说躺下就能睡着.感觉应该是嗜睡的症状.

gjhsjhl

本人初学，觉得是下焦水热互结的猪苓汤证。
水：小便偏黄，白带如水，腿浮肿
热：小便偏黄，往来寒热，怕热。
互结犯心：心悸
犯胃：有口气，食少纳呆，
“无阴则阳无以化”：四肢发凉，头痛，头晕，
228：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。经文中，猪苓汤证可见咳、呕、渴、心烦、不得眠诸症之一。
病人多半忧郁，情绪不佳，有阳郁四逆。
建议：猪苓汤合四逆散。易阿胶为白茅根。

周小军

柴胡桂枝汤

gjhsjhl

356 伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草汤
73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
厥、心下悸 、小便不利君为胃有停水的表现

张立春

该病人因工作繁忙,一直没有时间抓药,坚持带病工作,直到4月13日,因持续的头痛,一侧咽痛,头晕,心下压痛,气喘严重,间或咳嗽,无痰,不渴,两便正常,无明显寒热,躺倒在家中.
我当时想可能是有热上炎,当日中午,遂开小柴胡汤+石膏+桔梗,没有按经方的量走.
4月14日清早询问,仅头痛好了一点点,其它症状均无改善.这时,我突然明白了,是停水作怪,遂改方苓桂术甘汤加桂枝茯苓丸,完全按1两=15克取药.
中午3点一服后睡了一觉,至晚上10点,头痛,嗓子痛全好,气短尚无改善.
4月15日早上询问,气短有所改善,效不更方,嘱其继续原方.
4月16日早上询问,气短也好了,至此,病人主诉的所有症状全部消失.
这是我治愈的第二个病人.回过头看,有很多教训要吸取:第一,不要慌乱,在众多的病症中,冷静的找到主证.
第二,症状搜集要认真仔细全面.由于此案是电话问诊,所以局限性很大,以后尽量避免,也就是一定要和病人见面.
感叹经方之速效,以后会更加努力的去学习和实践.
在此,对前面提出宝贵意见的各位老师,表示感谢.

无量山人

来之不易的总结。

泰山蒲公英

小柴胡汤合苓桂术甘汤。

rsyztjs

同意柴苓汤加减。

rsyztjs

张立春 发表于 2016-3-27 12:24
感谢各位老师指点.
之所以想十枣汤,是因为
十枣汤证：太阳中风，下利呃逆，其人漐漐汗出，发作有时，头痛， ...

内有水饮明显，柴苓汤加减。