【急！！】呼吸科疑难重症请教各位！！

自强不息

徐某，男，83岁，AECOPD，心功能2~3级。形消瘦，眼睑浮肿，时气急整天端坐不能平卧，夜寐差，精神较软但不欲眠睡，怕冷，口淡口干喜热饮，时咳嗽，痰不多，黄多白少，四肢肿（用了利尿剂以后浮肿不甚），腹胀，坐起时腹部膨出，按之柔软，平躺时腹部平坦，腹壁薄无力，矢气不能缓解腹胀，胃纳差两日未吃东西，小便少（白蛋白低于30的，白天小便只有200-300ml，用利尿剂后一夜有1500ml。只是，这样消瘦的人仍然需要每天利出2000的小便才算正常吗？），大便一天一次，质稀，脉弦紧略数，不沉。舌红前部光，后略有黄腻苔（光的舌像是利尿剂造成的吧？）。
12月11日拟了全真一气汤合真武汤：茯苓15，生白术12，白芍12，制附子9，五味子6，麦冬12 ，太子参15，淮牛膝30，熟地12，磁石30，枣仁15。3剂后自我感觉较好，能睡，腹胀感消失，胃纳稍开但仍不是很有胃口，小便仍然少，眼睑浮肿，两眼水汪汪，12月15日老师将上方改动：生白术15（是否还可以再加大？），杜仲12，牛膝15（被减了。。。），甘草5（有必要没？）。患者的这些症状如何更有效的解决？如果您来处方，初诊您会怎样用方？

蔡某，男，83岁，左肺毁损，1型呼衰，肝损，心功能4级。人瘦，肤色黧黑，唯独鼻头色红（这是为何？），气促，后半夜咳嗽较多，痰粘淡黄色有泡沫，精神软，半卧位，颈静脉怒张，腹部平，皮肤硬如皮革感，肝脏肿大。阴囊肿大如球，双下肢肿，口渴，一昼夜入量约5000多ml,小便3000ml（即使停用了利尿剂也是如此，肾功能损害明显）。胃口尚可。怕冷不明显。舌红有小裂痕，左边有少许黄腻苔，脉沉细弦。
12月11日处肾气丸合参苏饮：制附子6（原来写的是10，被老师改成6），肉桂6，熟地24，山茱萸15，山药12 ，丹皮9，茯苓15，泽泻15，五味子6，淮牛膝30，车前子15，苏木6，丹参30。2剂后效果不明显，仍气促，后半夜咳嗽较多，痰粘淡黄色有泡沫，时带有暗红色血，阴囊肿大如球，双下肢肿，口渴，一昼夜入量约5000多ml,小便3000ml，舌脉如前。
应如何挽救如此重症？应当从何方面入手思考？是否可用木防己汤？在呼吸科见到很多重症，是超乎想象的重，我们浅薄单纯的中医功底几乎无法承载……这时候我们多希望如果有人能带一下啊！但是没有，虽然老师不干涉中药，虽然有很多西医的抢救措施都用上了，但却没有老师在中医治疗重症方面能给我们一点指引……

叶某，男，40岁。气急原因待查。人形体中等，贫血苍白貌，主诉：极度疲乏，气急。无明显诱因下出现气急3个月，有吸烟史，一天4包烟，经常在夜间血压飙升至200/120mmHg左右，白天150/110mmHg左右，但自己无任何明显不适，只感到微微头晕。胸部CT：两侧胸腔积液。实验室检查显示血糖高，肾功能损害（β2微球蛋白0.2，微量白蛋白、NAG等都偏高），（病人说起病前并没有糖尿病病史）血轻链kam0.09（正常0.02），西医诊断至今不明。喝水较多，喜冷饮。若走动增加则双下肢水肿，卧床时水肿不明显。今日新增饮水则气急，舌黯苔黄白腻，脉细无力，两侧寸尺沉。
面对这样一个精神极软，却只有疲乏、气急以及如此舌脉的病人，应当怎么样考虑怎样处方呢？

某女，60左右，AECOPD，晨起气急，但尚可自理生活。曾多处求医服用中药，均无效。乏力，面部肿胖（像是激素时间用的长了的样子），鸡胸龟背，腹部不鼓，按之软，两脚瘦细却有轻度浮肿（利尿药在吃，所以浮肿不厉害）。胃脘不适，大便少，口干齿干却不欲饮水，菜汤亦不愿喝。怕冷，睡眠差，经常醒。舌黯红光无苔，脉沉细弦。
觉得很难。。。乍看都是阴虚，却一天只喝一保暖杯瓶盖的水，怕冷，下肢又有浮肿，12月12日处全真一气汤加了山茱萸15，淮山药15，白扁豆12，川朴9，枳壳10，4剂后诉分毫无效。仍然口干，但欲漱水不欲咽（原来是瘀血！！！），食入即胀，嗳气能缓解但大便不能缓解，自云心下如有物贴呼吸困难，吐气较吸气更困难，（是不是吸吸少气啊？）12月15日开了血府逐瘀汤合当归建中：柴胡6，枳壳10，红花10，桃仁10，川芎9，生地20，桔梗6，牛膝15，当归10，桂枝10（是不是量太大了？），赤白芍各10，炙甘草5，大枣10.
很多人说当归建中开得不妥，因中焦气机不通不能用建中……那么这个病例应该怎么考虑啊？从瘀血考虑对吗？

黄煌

第一案方：红参10克、制附子10克、干姜10克、生甘草5克、肉桂15克、茯苓20克、五味子15克、山萸肉15克、龙骨15克、牡蛎15克、麦冬20克、熟地30克、红枣30克。
第二案方：肉桂20克、赤芍20克、桃仁20克、茯苓20克、丹皮20克、怀牛膝30克。

王继承

好资料！好案。1真武汤合苓桂术甘汤，茯苓饮,来复汤。减少阴药的用量。年龄大睡眠不好可以考虑温潜法2

王继承

2真武汤，参附龙牡合桂枝茯苓丸，丹参，泽兰

王继承

3血虚水盛。当归芍药散合苓桂术甘汤，黄芪桂枝五物汤

王继承

桂枝芍药知母汤合枳术汤加减

甘霖落

徐案，真武汤，白术30克，白芍24克，炙甘草6克，干姜15克，制附子应该加到30克。
加上，柴胡6克，桂枝12克，双花10克。，阴囊肿属于三阳为病，也就是太阳病《黄帝内经。阴阳别论》

蔡案，应该先服猪苓汤。病情稳定考虑范仲林法，从太阳而治。这是一个内部郁热病机。
猪苓汤加茵陈20克。

叶案，附子汤加桂枝、龙骨、牡蛎。

王继承

希望自强不息 能多发点这种病案。包括成功的病案。谢谢

经方中

简单谈谈我的看法不一定正确：
例1：本是真武汤方证，但用利尿药已伤其阴，可谓阴阳两伤，水湿不化。后天脾胃已伤，予后不良。
生白术即使加大剂量短时间也改变不了低蛋白血症，于事无补。
本病应以扶阳为主，以小剂量的真武汤，扶阳利水而不伤阴，内经谓“少火生气”。不可用大剂姜附，否则阴阳两伤不可救治。
例2：不用出方了。鼻头红乃一缕残阳上浮之戴阳证。

经方中

例3：正虚邪盛十枣汤不敢用，缓药又不能为功。难啊!
例4：主张用小剂量的真武汤原方。

anton553

很好的 记载！！！  确实 有些重症病人 都是找西医去看了 西医也没有请咱中医科会诊  所以 很多时候门诊遇不到 重病 也很难积累着方面的经验，自强不息小妹  这些记载 很好  写的蛮好的    乍一看前几个医案  处方有点清朝宫廷医案的韵味， [s:93]

anton553

案1 主要是一个 老慢支肺气肿 导致肺心病 右心衰继而 左心功能也受影响  所以其他的一些胃肠道症状等等的 其实 最根本的就在于心肺功能差引起  所以治疗处方要针对改善心肺功能  自强不息的处方里  参脉饮、真武汤系列的用药 处方剂量比例还不够！！磁石、牛膝加进去没啥必要！！看黄老师处方 针对心衰更强！！也顾了体 瘦－－用了熟地等药   [s:102]

anton553

案2病情很重呀！乍一看 没想处方就想放弃 唉 这样的病人 能治好点就有成就感 治不好也没办法啊   [s:99]

anton553

案2我认为 气急是否和血压急剧升高 左心负荷突然加重 导致肺淤血有关？注意查查肾上腺 儿茶酚胺激素那一套！！  处方暂时还没有想到合适的 嘻嘻  如果是肾上腺长瘤子 还是手术算了  唉 [s:100]

anton553

案四 还是个慢支心功能不全的病人吧   COPD、心衰导致营养摄入不足、消化吸收障碍－－－－出现阴虚，同时由于心功能不全出现－－－－水饮  免疫力低下出现怕冷等，所以病重者病机复杂，我的认为是  要兼顾，就是要全面处方    [s:102]

anton553

写错了 是案三哦 在上面那楼   老眼昏花的 [s:94]

zure

自强不息的这些医案比黄老师的病案还要难。
第一案我同意黄教授的意见，如果初诊我可能用真武汤加干姜、细辛、五味子、砂仁
第二案我想到的是真武汤合五苓散，不过，如此严重的病人，可能有阴阳两虚。黄师似乎从瘀血考虑。
第三案：从喝水较多，喜冷饮又用胸腔积液来看，可用五苓散合苓桂味甘汤，同意anton553的意见，血压夜间急剧升高有必要查因
第四案：病人小腿细瘦，全身也较瘦吧？从虚劳考虑，可以用肾气丸合香砂六君子汤
“问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”

自强不息

通报一下病情：
案一在12月17日中午突然痰喀住，氧分压急剧下降，送往ICU，生死未卜……如果之前加用鲜竹沥会不会避免出现这种情况？哎。。。
案二尚未服用，如何定夺尚无意见。
案三在今天转入肾病科进行肾穿，聊尽人事。
案四继续服用尚未吃完的第二次中药，血压一直忽高忽低，气急仍然明显……

看了一下，三、四两案都没有什么好方法……觉得我们好无能啊！！T_T!!!

anton553

所以如果医生面对的病人群 都是那些比较容易用中药控制和治愈的患者  那就会比较有成就感吧 [s:103]

wuxuanx

病案一：老年患者，夜寐差，精神较软但不欲眠睡，怕冷，口淡口干喜热饮，大便一天一次，质稀，脉弦紧略数，不沉，【我认为此时脉象为浮革之象，为心衰病人常见脉象】，这些为四逆汤证。
   眼睑浮肿，腹胀，坐起时腹部膨出，按之柔软，平躺时腹部平坦，腹壁薄无力，矢气不能缓解腹胀，胃纳差两日未吃东西，小便少（白蛋白低于30）是枳术丸证。
    大便一天一次，质稀。时咳嗽，痰不多，黄多白少。是肺的排痰功能减弱，渗透的津液郁久化热排出成黄色痰、量少。这些就是甘草干姜汤。
    舌红前部光，后略有黄腻苔，容易忽略诊断。暂不考虑，等用药3天后有改变。渐转为暗紫舌，再渐渐生苔。
   老年患者，AECOPD，心功能2~3级。形消瘦，眼睑浮肿，时气急整天端坐不能平卧，这是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。
故用：制附片50干姜30炙甘草10山药40玄参20枳实30白术60桂枝15肉桂15细辛6麻黄10  救心肺脾之阳，补肺之阴，化饮。

wuxuanx

蔡某病案：用四逆散加桂枝茯苓丸加千金千金苇茎汤。先调理3天，可能后一步要改方。

wuxuanx

叶某案：黄芪50当归15制附片20干姜20炙甘草10桂枝20肉桂10白芍20生姜20大枣20葶苈子20
某女案：舌黯红光无苔，脉沉细弦。不是阴虚，是四逆散。本案用黄芪桂枝五物汤加四逆散
这些病案在临床常见，有些经调理后，症状好转，病人生活质量提高，延长生命。有些就。。。。。
请黄老师在百忙中对这几个案例进行分析！多谢！