病发于阴是发于厥阴

李国栋

        7月30日下午，同事打电话请我为她的母亲看病，说母亲两三天来一阵怕冷，一阵怕热，出一身大汗。我立即问是不是疟疾？回答说不是。我即刻赶往同事家中。同事家住在四楼，进门后，她的母亲在客厅给我打招呼，看上去精神还可以。我让她进卧室躺在床上，察舌，按脉，我的手刚搭上病人的脉搏，病人就说身冷要盖棉被，从肩膀到脚全身都盖住。病人说，今天已经有三四次一阵冷一阵热了。我询问了一些基本情况，十来分钟后，病人揭开被子坐了起来，说衬衣湿了。我触摸病人的后背水湿、身体发凉。下面是诊断记录：
        路氏，女，82岁。诊疗日期，2014/7/30下午。病人如疟状阵寒阵热二三日，前二日为一日再发，今日为一日三四度发，阵寒时全身盖棉被（室温27℃，常人盖毛巾被都热），约半小时汗出湿透衬衣，即恶热揭开被子，几天来都是如此，无头疼身疼鼻塞，无呕恶，时有头晕，口干欲饮水，不欲食，尿频色淡黄，大便自调，舌淡红苔少，脉微紧不浮，每天测体温数次，无论是在阵寒还是阵热的状态下，体温均在37℃以下。
        诊断：营卫不和
        治法：调和营卫
        处方：桂枝麻黄各半汤去麻黄
        方药：桂枝15g、白芍10g、杏仁10g、炙甘草10g、生姜10g、大枣4个切碎。取2副。
        煎服法：一副药用水1000ml，煮取300ml，分三次温服。
        疗效：病人晚上服汤药一次，即不再汗出。第二天也没有恶寒恶热，续服一副，病愈。
        这个处方就是桂枝汤加杏仁，可能不加杏仁也行。
        病人恶寒，全身发凉，体温不到37℃，这是典型的无热恶寒。《伤寒论》曰：“病有发热恶寒者；发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”那么这个病案，病人无热恶寒确定为桂枝证。桂枝证发热恶寒比较多见，无热恶寒比较少见。通过这个病案，使我进一步确信，《伤寒论》所说的“无热恶寒者，发于阴也”，是发于厥阴桂枝汤病证。
        《伤寒论》曰：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”病发于阳，是发于太阳证之发热恶寒。太阳证有呕逆，这个呕逆不是里热，而是表热不得外解，从而向里迫压，如果误以为是里热而反下之，结果会表热入里因作结胸。病发于阴，是发于厥阴证之无热恶寒，厥阴证有不欲食，这个不欲食是胃弱而不是里实，如果误以为是里实而反下之，结果会胃虚因作痞也。病发于阴，不是发于太阴和少阴。太阴和少阴无热恶寒者必下利，医者又怎么会反下之呢？

夜雨十年灯

从这2年的医案看，李老师临床不断长进我是看得见的
也让我受益良多，用药简单，但是这背后思路可不简单啊

紅森

這是營衛皆虛體質人的太陽中風證，以病人表陰虛，傷風則容易發燒，又衛氣虛，衛虛則不斂，極容易汗出燒退而惡寒，衛虛而成寒戰。此案因為有汗出，桂枝湯即可，不必加麻黃湯。若惡寒、無汗，為傷寒，同時營虛，不論有燒無燒，最好用麻桂各半湯，比光麻黃湯好。

這種一日幾次的"往來寒熱"，是對應於太陽表層營衛循環身體的週期，不是厥陰依照六氣一週的週期，厥陰之往來寒熱一般是幾天一週期，太陽表層的寒熱往來，則一天可以好多次。

夜雨十年灯

紅森:這是營衛皆虛體質人的太陽中風證，以病人表陰虛，傷風則容易發燒，又衛氣虛，衛虛則不斂，極容易汗出燒退而惡寒，衛虛而成寒戰。此案因為有汗出，桂枝湯即可，不必加麻黃湯。若惡寒、無 .. (2014-08-06 12:36) 

桂枝汤是厥阴方，以你的理解能力还是算了吧

紅森

夜雨十年灯:桂枝汤是厥阴方，以你的理解能力还是算了吧 (2014-08-06 13:05) 

少廢話，你還早呢。

不齿下问

学习！！！！！

夜雨十年灯

紅森:少廢話，你還早呢。 (2014-08-06 13:07) 

医学的东西，悟道了就是悟道了，30岁是庸医，你以为80岁就不是庸医？这个也不是桂枝汤原方，桂枝的量必须要偏大一点的，否则也没用。桂枝汤看起来简单，其实值得琢磨一辈子

xiaozheng

夜雨十年灯:从这2年的医案看，李老师临床不断长进我是看得见的
也让我受益良多，用药简单，但是这背后思路可不简单啊 (2014-08-06 09:05) 

    瞧瞧你这嘴脸，想当师爷想疯了。到哪都要充个大瓣蒜，在你眼里，李国栋先生是在你眼皮下茁长成长的？你的脸真够大的，吹牛也不找个地方。“李老师临床不断长进我是看得见的”你是谁呀，你看得懂嘛？回去找个老师学学语文，起码懂得如何尊重前辈学者。这话应当换位说，十年灯你怎么越学越回旋，连辈分都分不清。

紅森

夜雨十年灯:医学的东西，悟道了就是悟道了，30岁是庸医，你以为80岁就不是庸医？这个也不是桂枝汤原方，桂枝的量必须要偏大一点的，否则也没用。桂枝汤看起来简单，其实值得琢磨一辈子 (2014-08-06 13:30) 

耍龜毛也要看人。

夜雨十年灯

xiaozheng:    瞧瞧你这嘴脸，想当师爷想疯了。到哪都要充个大瓣蒜，在你眼里，李国栋先生是在你眼皮下茁长成长的？你的脸真够大的，吹牛也不找个地方。“李老师临床不断长进我是看得 .. (2014-08-06 14:41) 

就你？连个生大黄和制大黄都分不清，葭杭先生要是冥间知道给你这样的人来推广他，他不气活过来？我用我的方式称赞李老师轮不到你来指手画脚，挑拨离间；我也想别人这样称赞我呢，可惜没有

不齿下问

xiaozheng心术不正，挑拔离间，实在可恶！

医海

哎 看看论坛 学习知识 蛮好的。怎么动不动又吵架了？

r109

楼不要歪。理性讨论。尊重帖主。

夜雨十年灯

今再来:汗出即是中风证。
本来基础体温低的，接近37℃也算是发热。
伤寒或未发热，故曰无热。发于阴者，言寒为阴，荣亦阴，其病起于阴也。
《外台》有：发于阳者可攻其外；发于阴者宜温其内。发 .. (2014-08-06 17:18) 

中医的发热更多以病人的主观感受为主，为什么，我们所谓的体温很多时候不过是腋窝的温度，撑死了也就是口腔的温度（外国电视剧里的情节）测肛温那要到重症监护室了。但是人体是复杂的，不均衡的。每个器官对温度的耐受也不一样。所以任何仪器替代不了医患交流和医生的细心观察。有时候高烧还不特别难受，你给他表面退烧（体温计显示正常），但是瘀热在里那才真叫难受。关于能量的平衡和流动，可以说我们的病理生理学还缺乏整体观；我就举一个案例一个病人四肢厥冷面色晄白，大便溏，脉象六部沉细。但是触诊腹部灼热，你会怎么考虑？

仆本恨人

热结旁流？

不齿下问

十四楼的用:梔子干姜汤可否？

zhongzhuan2000

夜雨十年灯:中医的发热更多以病人的主观感受为主，为什么，我们所谓的体温很多时候不过是腋窝的温度，撑死了也就是口腔的温度（外国电视剧里的情节）测肛温那要到重症监护室了。但是人体是复杂的， .. (2014-08-06 18:54) 

原为寒，寒化转热，热在伤阴，

夜雨十年灯

今再来:一贯煎+四逆散？
当然也不排除附子理中丸证。 (2014-08-06 19:07)

承气汤先攻下，才有生机
如果用四逆辈，死翘足可待
还是内经那句话：热深厥亦深

xiaozheng

夜雨十年灯:就你？连个生大黄和制大黄都分不清，葭杭先生要是冥间知道给你这样的人来推广他，他不气活过来？我用我的方式称赞李老师轮不到你来指手画脚，挑拨离间；我也想别人这样称赞我呢，可惜没 .. (2014-08-06 16:18) 

      看看你的嘴脸，你不识字呀，装大狗，你和谁不吵架，看看自己近几天的跟帖，你真能。

紅森

今再来:汗出即是中风证。
本来基础体温低的，接近37℃也算是发热。
伤寒或未发热，故曰无热。发于阴者，言寒为阴，荣亦阴，其病起于阴也。
《外台》有：发于阳者可攻其外；发于阴者宜温其内。发 .. (2014-08-06 17:18) 

一般說，"陰不得有汗"，若有陰證症狀，又有汗出，基本是危重陽欲脫情形，那時脈不大可能這麼平穩。此案病人，脈不浮不大，不沉不細，是太陽表證，表已汗解，故諸脈平，寒熱往來者為表解後營衛不和。這類營衛不和是營衛皆不足，以營衛各如潮水有不同之起伏，各走不同路線，起伏有不同時段和週期，兩個複雜的週期起伏迭加以後，而成為往來寒熱結果。相當於搖晃兩個半瓶水，各按兩個不同的週期，其起伏各不同，迭加一起產生往返勝負，也有無明顯勝負的時段(即無明顯寒熱時段)，若把兩個瓶子都填滿水，就搖晃不起來了。所以這病把營衛補充足了，就好了。

李国栋

病人恶寒，是表邪未解。桂枝汤是用于解除表部邪气的。如《伤寒论》曰：“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”而桂枝汤证的病理因素就是营卫不和，所以说，营卫不和就是表证未解，故“表解後營衛不和”的说法，就等于说营卫不和不是表证。这么说桂枝汤就不是用于解表的，这不就和《伤寒论》的说法相矛盾了吗？
再说“阴不得有汗”，原文是“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。”此条“阳微结”，是说外微结，“阳微结”之“阳”是指外证。“纯阴结”之“阴”是指“里”。“头汗出，微恶寒”是外证，“口不欲食，大便硬”是里证。有“头汗出，微恶寒”的外证就是没有“悉入在里”，就不得为少阴病证。所以此“阴不得有汗”，是说“悉入在里”的少阴病证不得有汗，而不是说厥阴病证也不得有汗。此条有“头汗出，微恶寒”的外证，故可与小柴胡汤解外。如《伤寒论》第104条曰：“……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”故可知柴胡证往来寒热之恶寒是外证。
此案（主贴）病人阵寒阵热，脉微紧，就是表证未解。如果表证已解，必不会恶寒而汗出多。恶寒并脉微紧，更是表证未解的反应。表解者脉应当微弱，而不应当微紧。如《伤寒论》第27条曰：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”第27条“无阳”就是无表，“无阳”之“阳”是指表。如《伤寒论》第269条曰：“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”“阳去入阴”，就是表去入里，“阳去”之“阳”是指表，“入阴”之“阴”是指里。入阴（里）的依据是“无大热，其人躁烦”。如《伤寒论》第4条曰：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第4条“太阳受之”就是表部受之，“若躁烦”就是表热传里。故“阳去入阴”就是表去入里，“无阳”就是无表。第27条“此无阳（无表）也。不可发汗”，无表当然不可发汗。不可发汗是说不可“覆被令汗出”。如第23条桂枝麻黄各半汤证和第25条桂枝二麻黄一汤证的煎服法都是“将息如前法”，将息如前法，就是如服桂枝汤的“覆被令汗出”法。而第27条桂枝二越婢一汤证的煎服法不是“将息如前法”，这正与该条文中“不可发汗”前后呼应，说明“脉微弱”而不浮者是表去入里，故不可发汗。不可发汗为什么要用桂枝麻黄呢？这和麻杏甘石汤用麻黄是一样的道理。麻杏甘石汤证“汗出而喘，无大热”，是内热外趋且热在上焦，故汗出而喘无大热（无大热是触摸身体无大热，而不是用体温计测量无大热）。汗出而喘是内热外趋，故与麻黄协助石膏解外。桂枝二越婢一汤证“发热恶寒”也是内热外趋故恶寒，方用桂枝麻黄也是协助石膏解除趋外之热，此证用桂枝麻黄不是为了发汗，因为其服法不是“覆被令汗出”。
营卫不和《伤寒论》说是“荣（营）弱卫强”，而不是營衛皆不足。营卫皆不足者不可与桂枝汤攻表。不和是什么意思呢？不和就是有邪气。如经曰“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”，“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，“汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。凡不和者，就要攻邪。攻邪必须自身强，或阳气强，或阴气强，或阴阳俱强者才可攻邪。营卫皆不足就是表部阴阳俱弱，自身阴阳俱弱了，怎么还能攻邪呢？阴阳俱弱者若再攻邪，结果必是邪气不去，自身更伤。

Zero

夜雨十年灯:从这2年的医案看，李老师临床不断长进我是看得见的
也让我受益良多，用药简单，但是这背后思路可不简单啊 (2014-08-06 09:05) 

你是猴子派来的搞笑的吗？

nobody

有没有人想过是温病？

紅森

李国栋:病人恶寒，是表邪未解。桂枝汤是用于解除表部邪气的。如《伤寒论》曰：“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄 .. (2014-08-07 06:51) 

汗出後營衛不和用"表解後營衛不和"的表達或許欠準確，不過意思也很明白，或許可
說"汗解後營衛不和"，基本表達汗出後脈不浮這事，沒啥玄意，也無多文章可作。

營弱衛強是營衛不和一例，但非僅此一例。營衛俱不足也應該是營衛不和的一種，
統屬桂枝證，我用桂枝湯治一拿一個準。您獨認桂枝湯為攻表劑，愚認為桂枝湯主
要是補表之虛的。當然如果同時有四逆湯證時不能用桂枝湯，對此，我認為桂枝湯
是分散臟腑氣血到體表而不利四逆證，您認為是桂枝損陽，這點上您我分歧已久。有
關桂枝湯損陽，愚意不然，全看怎麼用。您我意見不同，這是老的爭論話題，不想
再重提，估計誰也無法說服誰。

有關"陰不得有汗"，文字上如此，加太多自己的解釋，必定會產生扭曲。三陰
證主體基本無汗，除非兼帶表證或陰證病減而出表。"陽微結"，我蠻有把握地認定
此"陽"乃指腑，腑相對於表說為裡，而歸屬陽。表有陰陽，裡也有陰陽，表有表之
裡和表之表，裡也有裡之表和裡之裡，各個不同。"裡"不能全等於"陰"，"陰"不能
全等於"裡"，"表"和"陽"亦如是。轉換太多概念就會出問題。說到這個"結"字，我
記得傷寒論只說臟腑有結，沒說表有"結"的吧? 當然，不是說不能說表有結，而是
似乎傷寒論沒這個提法。陽明腑結，則是一天到晚說的事。少陽病，腑津虛的人很
容易傳陽明或兼陽明，而有腑結。少陽為弱陽，造成的陽明腑結不甚深，故說"陽微
結"。

當然，問題的根源是您我對六經體系的認識不同，很多是老爭議了，不想再提。

lgdaz

轉換太多概念?

李国栋

紅森:汗出後營衛不和用"表解後營衛不和"的表達或許欠準確，不過意思也很明白，或許可
說"汗解後營衛不和"，基本表達汗出後脈不浮這事，沒啥玄意，也無多文章可作。

營弱衛強是營 .. (2014-08-07 22:45) 

        什么是“轉換太多概念”？把“营弱卫强”说成是“營衛俱不足”是不是转换概念呢？您说“桂枝湯主要是補表之虛的”，那张仲景为什么说“反与桂枝，欲攻其表”，“温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”呢？这是我“獨認桂枝湯為攻表劑”吗？
       有热结在里，就必然有热结在表。您说《伤寒论》所说的“阳去入阴”之阳是什么意思呢？欢迎讨论，也欢迎争论，但是不欢迎攻击性语言，比如说什么“轉換太多概念”，您这意思就是“太多偷梁换柱”，这不是友好讨论的态度。

紅森

lgdaz:轉換太多概念? (2014-08-08 00:52) 

這裡指把"陽"轉換為"外"或"表"，"陰"轉換為"裡"，我認為這樣轉換容易出錯，得具體鑒別。雖然陰陽有時候可以用來指裡和表，但是那是在比較表裡的相對陰陽時用。這裡的"陽"當是指"腑"，陰則指臟。臟腑都屬裡，但得分陰陽。"陰不得有汗"理解成"少陰不得有汗"，也是一種轉換，我也認為不合適。

紅森

李国栋:        什么是“轉換太多概念”？把“营弱卫强”说成是“營衛俱不足”是不是转换概念呢？您说“桂枝湯主要是補表之虛的”，那张仲景为什么说“反与桂枝，欲攻 .. (2014-08-08 01:05) 

算了吧，話不投機就停止討論。您也是對"敵意"過份敏感，到處都是八公山。

李国栋

紅森:這裡指把"陽"轉換為"外"或"表"，"陰"轉換為"裡"，我認為這樣轉換容易出錯，得具體鑒別。雖然陰陽有時候可以用來指裡和表，但是那是在比較表裡的相對陰陽 .. (2014-08-08 01:12) 

三阴有表阴。阴证为寒为虚，表阴虚者为什么不能有汗呢？把“悉入在里”的少阴病证不得有汗，说成是三阴证不得有汗，您这也是轉換概念；把攻表的桂枝汤说成“主要是補表之虛的”，您这也是轉換概念。我说您这都是转换概念，您是不是觉得这“轉換概念”是好话呢？
对人没有敌意，人怎么会感觉到敌意呢？我同意您这话：“算了吧，話不投機就停止討論”。如果不明里暗里攻击人，哪有什么“八公山”呢？

紅森

李国栋:三阴有表阴。阴证为寒为虚，表阴虚者为什么不能有汗呢？把“悉入在里”的少阴病证不得有汗，说成是三阴证不得有汗，您这也是轉換概念；把攻表的桂枝汤说成“主要是補表之虛的”，您这也 .. (2014-08-08 01:52) 

如果我們討論中，發現有"轉換"現象，那就各自回到原文，使用原文，各自存疑。進攻無所得，被攻無所損，不必緊張。

三陰病有汗者，是病在經絡，而不在臟。病在經絡，統屬太陽所主，故治法多用太陽病解法。

其餘攻表、救表的議題，我另開一貼。http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=32123

李国栋

紅森:如果我們討論中，發現有"轉換"現象，那就各自回到原文，使用原文，各自存疑。進攻無所得，被攻無所損，不必緊張。

三陰病有汗者，是病在經絡，而不在臟。病在經絡，統屬太陽所主 .. (2014-08-08 03:30) 

说的轻松：“進攻無所得，被攻無所損，不必緊張”。
进攻别人，被别人反击，进攻者才可能会无所得。被攻者若不反击，就必受损。
“三陰病有汗者，是病在經絡，而不在臟”，这是《伤寒论》的说法吗？请拿出原文依据好吧？如果没有原文依据，那就不要随意说好吗？
《伤寒论》第95条曰：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”您说这个救邪风，是攻邪风呢？还是补邪风呢？难道“救表”是补邪风吗？张仲景说桂枝汤是用于“荣弱卫强”，您认为也可以用于“營衛皆不足”，那就明说是自己的想法好吧？不要把桂枝汤也可以用于“營衛皆不足”说成是《伤寒论》的意思可以吗？说桂枝汤既是攻表剂，又是补表剂，这是混淆了攻和补的概念。桂枝攻表，由于营弱，才需补营，补营的不是桂枝。如果说桂枝补营，那麻黄汤中的桂枝是不是补营呢？麻黄汤中的桂枝更不是补卫。这就说明桂枝不是补表。桂枝汤救表也不是补表的意思。桂枝汤补营是为了攻表，而不是为了补卫。
麻黄汤中之桂枝是攻表而不是补表，那到了桂枝汤中，怎么就成了补表了？说桂枝汤可以攻表也可以补表，这样随意说，那还有什么攻和补的原则呢？不是有人说大黄也补吗？象这样随意的说法，桂枝汤也可以补表，承气汤也可以补里，那还怎么“以法治之”呢？那还有法可依吗？

chenchan

夜雨先生一句能量的平衡和流动就显示出高人一筹的能力，佩服佩服，吾不能及也。

李少华

＠红森＠李国栋二位老师议论皆有理。各自高度角度思考问题，拓展了仲景伤寒表里阴阳值得让人深思…，＠红森关注＠李国栋博文看来已久，李老师水平提升丶随临床丰富博文写得精彩，大家拍案叫好，＠红森真情溢出而写难免语言直接，你们说是吗？双方议论真倒出伤寒另一层高度！

乐在医中

李老师佳案。
不得不提醒有些跟帖者，言语似乎有点过了。哎。

winglight

呵呵，看症状符合桂枝麻黄各半汤的条文，至于说是厥阴方，那也随便你啦。
就是说是月亮方也无所谓。反正只要方证相应就好。至于怎么理解，那真是八仙过海各显神通了。