伤寒论第28条与临床实战

生姜干姜

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。这条提示仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者服用桂枝汤无效果，无汗不是服用桂枝汤前无汗应当是服用桂枝汤仍没有出汗去肌部邪气，桂枝汤证皮肤奏理由于微气虚所以是开方的，所以不用麻黄开奏理帮助出汗去邪，桂枝汤之邪气主要在肌部不在皮部，但服用桂枝汤为何无效呢？从去桂加白术茯苓看以看出脾胃有湿，任何药物都必须通过脾胃运化起作用，若脾胃不运则，喝药如喝茶，不起作用！桂枝可以引起脾湿气重者胃胀！因为人的一气是守恒的，你用桂枝开表，必定消耗脾胃之气，用下法也消耗脾胃之气，脾胃湿变重则胃胀加重，我以前有段时间舌苔白腻，服用桂枝后明显感觉腹胀！黄芪也主表所以脾胃湿气重服用黄芪后也腹胀！辛温活血的药用于湿气重者同样会胃胀！大家亲自可以试试！所以这条用白术健脾用茯苓去湿，脾胃一健则推动一气，生姜一味就可以发表了！
临床医案举例，某男50岁，有腰椎间盘突出症主要症状为腰酸痛，舌苔白腻，脉濡缓，饭后胃胀，自服独活寄生汤开始前3剂有效但腹泻，后三剂一点效果都没有，腹胀加重，腹泻次数增多，成清水！口渴！愚处方党参20克，炒白术30克，茯苓30克，鸡血腾30克，生白芍15克，木瓜50克，米仁100克，炒山楂40克，红枣10个，仙鹤草40克，元胡30克，干姜15克，炙甘草10克两剂见效本案虽用了活血药，但此2味药不伤胃的，白芍和干姜是我常用药对，对于脾胃虚者可防止白芍至下！所以对于一些骨科病人服用活血强筋骨止痛等药无效时，当考虑脾胃湿困问题，如果是痛经宫寒血於的而兼有脾胃有湿的，光用少腹啄於汤，温经汤等效果不好时，也当考虑这一问题，这时往往合上理中汤等去掉原方中滋腻的药就效果出来了，其它科的病也一样！脾胃湿重则中土不运，中土不运很难推动一气运行，药物就没效果了，或效果不好！当然我不是讨论这案例的，这案简单估计大家都会，我之所以拿出来说事，是为了说明问题！
总结桂枝汤证若脾胃湿重时光用桂枝汤可能无效，用桂枝人参汤可能会有效（太重时先去桂，一味生姜就可以解肌）其它毛病若脾胃湿太重，用药时当要考虑脾胃！不然可能无效！

王晓军

楼主好经验，只是感叹号和和代用字偏多。如“奏理、鸡血腾、少腹啄於汤”等等。

医海

太阴 似乎就是  茯苓 干姜 白术 甘草 汤的证

生姜干姜

呵呵！我电脑打字水平差！见谅！

易水小医生

学习了，谢谢

杜氏中医

好文章，向楼主学习！

生姜干姜

第十六条若吐，若下，若温针，仍不解，这也说明了脾胃湿困，脾阳被郁，吐下无不耗中土之气，这时用桂枝就更伤脾胃了，针灸效果不明显的患者大多有湿困病机，经络之气同样要靠中土之气推动，若脾阳被郁经气不达效果自然差，所以若吐，若下，若温针就无效！这时其实有太阴的因素在里面了，当用桂枝人参汤了！

生姜干姜

为什么有茯苓白术的伤寒方里桂枝和白芍不能同时存在，其实也是这道理！就以五苓散为例！五苓散有表证在，加上脾阳被郁，脾湿丛生，中土气郁不能推动人体一气周流！津液不得分布，所以口渴，茯苓甘草汤，脾阳没有被郁津液还能输布只是水停膀胱所以不渴！白芍是收的可以抑制脾阳，也可抑制肝阳如痛泻要方！白芍能解痉，也能抑制胃肠平滑肌蠕动，而五芩散己经有脾运化动力差了所以不用白芍，用桂枝是因为有表在不得不用！同样茯苓甘草汤证若误用白芍，很可能导至五苓散证，此为误治！

生姜干姜

痛泻要方实际上就是肝木乘脾至脾湿丛生，用白芍抑制肝阳，用白术，陈皮健脾化湿，用防风也是抑肝解痉！朱丹溪真是高明！

生姜干姜

回九楼的贴子，如果我没用干姜肯定会去白芍的！木瓜加量同样达到白芍的效果！我用白芍是考虑那个病人偏瘦，四逆散体质可能容易紧张，这点我主贴沒说明！当然用上白芍有利也有敝，太阴确不太适合用臼芍此为敝，但用上白芍也有利，有痛泻要方的意思在！再用上干姜可以抵消此敝！您能这么提出来，确实基础好！

生姜干姜

茯苓甘草汤虽然也是停水，但太阴症状沒桂枝去桂加茯苓白术汤明显，也就脾运化还好！所以少了白术，后方还有太阳颈项强痛所以多了一味白芍！

生姜干姜

回八楼的贴子，桂枝去桂加白术茯苓汤小便利则愈，还是有表的！如五苓散有表太阳玄府不开，也可至小便不利！此外利尿也是排毒！如感冒轻的多喝水也能好！从二十八条也可以看出其还是有肌部邪气的！

wqpzm

桂枝去桂加茯苓白术汤主之。脾胃湿重时光用桂枝汤可能无效，用桂枝人参汤可能会有效。有肝的问题用白芍！

罗本逊

五苓散中也用到桂枝，没见到影响化湿呀？

生姜干姜

回18楼的贴子，对于湿气重的用桂枝才会助湿！如果表证兼有脾湿二种病机的，用桂枝会无效如桂枝去桂加白术茯汤，五芩散脾湿不重！主要病机是太阳玄府被闭，足太阳经，经气被郁引起的。其主要病机不是脾湿本身，脾湿即使有也是标！本还是太阳之表！再加桂枝配白术这一药对也至少就抵消桂枝助湿啊！桂枝人参汤也是桂术同用啊！从若脉浮小便不利可以看出其主要病机在太阳吧？五苓散白术不到二两，也说明脾湿不重，用白术只是预防！和发郁阳，一定程度上讲，其脾气不虚，只是阳郁！所以说要抓主要病机！此外当您消化不好时尝尝桂枝就知道了！当然真正需要化湿如桂枝人参汤其药量要大些！

生姜干姜

回18楼的贴子，对于湿气重的用桂枝才会助湿！如果表证兼有脾湿二种病机的，用桂枝会无效如桂枝去桂加白术茯汤，五芩散脾湿不重！主要病机是太阳玄府被闭，足太阳经，经气被郁引起的。其主要病机不是脾湿本身，脾湿即使有也是标！本还是太阳之表！再加桂枝配白术这一药对也至少就抵消桂枝助湿啊！桂枝人参汤也是桂术同用啊！从若脉浮小便不利可以看出其主要病机在太阳吧？五苓散白术不到二两，也说明脾湿不重，用白术只是预防！和发郁阳，一定程度上讲，其脾气不虚，只是阳郁！所以说要抓主要病机！此外当您消化不好时尝尝桂枝就知道了！当然真正需要化湿的如桂枝人参汤白术药量要大些！