临证思考54：解读真武汤

云淡风轻123

真武汤出自《伤寒论》82条和316条，由“制附片、白芍、生白术、云苓、生姜”组成。
82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。

316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

我们归纳一下可以看出，两条条文实际上包含了三组症状（三个病机）：
1 “发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲僻地”-------它们是同一个“象”，即：虚阳上浮，不能正常潜藏之象。

2 “腹痛、小便利、自下利”-----是阳气亏虚之象。或寒凝气滞而腹痛；或阳不摄阴而自下利。
3 “四肢沉重疼痛（郝万山老师认为就是四肢水肿的意思）、小便不利。或咳；或下利；或呕。-------是水液内停之象。水邪逆流横溢，犯肺则咳、犯胃则呕；水走肠间则下利。

方用白芍潜敛浮阳，促进气的潜藏运动，针对第一组症状（第一个病机）。

用制附片温扶元阳，针对第二组症状（第二个病机）。

用生白术、生姜、茯苓，通利水邪，针对第三组症状（第三个病机）。

我认为，这是“对病机（证）用药”的思路，是中医组方的技术核心。临床时，在掌握本方基本架构的前提下，可以根据具体情况去盈缩相应的药组，以使得“药”与“证”能扣的更紧。

中医遣方用药有两种方式：1 对病机（证）用药；2 对症用药。

黎小裕

这样的解释不无后世中医的道理，但绝对不是伤寒原意。

云淡风轻123

回1楼：《伤寒论》是中医经典，解析经典的何止上千医家？一人有一人的伤寒，一人有一人的仲景，经典就是这样，不仅经得起时间的考验，也经得起我们从任何一个角度切入学习，谁也不敢说自己的研究就是仲景原意，只要能提高疗效，解除病人疾苦就有意义。

混元一气

黎小裕:这样的解释不无后世中医的道理，但绝对不是伤寒原意。 (2013-08-02 00:14) 

同意黎版。
  如果如楼主所说是针对病机用药，那么不论患者体质如何，如果是虚阳上浮的病机就可以用白芍；如果是寒凝气滞腹痛或阳不摄阴的下利就用附子；如果是水液内停就用白术、茯苓、生姜，那仲景就没必要112方了。临床治病，病机相同者，未必出方相同。
  如果仲景是对病机用药，为何一部伤寒论中未见仲景详加论述？
正如岳美中前辈评述伤寒论：言证症状而不谈医理,出治方而不谈药性。
伤寒论没有的东西，就不必牵强附会。

碧草蓝天

每个人有自己用药的理解吧，时方思维也有它的妙处，经方也有它的道理，能为你所用就行。

bennyzhang

我倒是觉得，使用经方别去理解，有这组症状就用这个药方，越解释问题越多[s:188]
最好是把自己训练成直觉……

云淡风轻123

辨证的过程：收集完四诊资料之后，经过归纳、汇总，把凌乱的资料有序化，按照“同象、同病机”的原则归为几个板块或者几个单元，这几个板块其实就是“靶点”，方、药是我们的武器，所谓“方与证相合”或“药与证相合”其实就是用“方”或用“药”打靶，打的精准必然会有效。当然轻重缓急、标本次第也是要拿捏好的。


有机会谈谈我学习医案的方法和心得。

寻梦

bennyzhang:我倒是觉得，使用经方别去理解，有这组症状就用这个药方，越解释问题越多[s:188]
最好是把自己训练成直觉…… (2013-08-02 10:50) 

联系这些年对经方的研习，与时方西医的对比，我对你的观点深表赞同。

黎小裕

如果真要给真武汤定一个机理的话，就是316条中仲景的自注“此为有水气”。既然82条与316条主方相同，那么按照楼主的思维，机理应该也是一样。82条也应当就是水气的问题，“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者”恰恰是水饮常见的症候，而发热当是水气不解的蕴热，水去则热孤。所以真武就是一个去水气的方子。五味药全是去水的。芍药本经明言利水，根本不是什么“潜敛浮阳，促进气的潜藏运动”。

黎小裕

无论从哪一个方面解析伤寒都不为过。但是前提要尽量尊重仲景的意思，不要臆测。

习谨

黎小裕:无论从哪一个方面解析伤寒都不为过。但是前提要尽量尊重仲景的意思，不要臆测。 (2013-08-02 13:34) 

学习

云天世界

黎小裕:如果真要给真武汤定一个机理的话，就是316条中仲景的自注“此为有水气”。既然82条与316条主方相同，那么按照楼主的思维，机理应该也是一样。82条也应当就是水气的问题，“心下悸，头眩，身 .. (2013-08-02 13:32) 

正解！
不要用时方思维解释

赤手医生

顾名思义，真武者，北方司水之神也！谭述渠先生所谓：大补坎中之阳，大建中宫之气。治水当是正解~~~

真露子

唉，实践去吧，别浪费时间。

绝缘体

bennyzhang:我倒是觉得，使用经方别去理解，有这组症状就用这个药方，越解释问题越多[s:188]
最好是把自己训练成直觉…… (2013-08-02 10:50) 

把自己训练成直觉，我赞成

jtlzl18

黎小裕:如果真要给真武汤定一个机理的话，就是316条中仲景的自注“此为有水气”。既然82条与316条主方相同，那么按照楼主的思维，机理应该也是一样。82条也应当就是水气的问题，“心下悸，头眩，身 .. (2013-08-02 13:32) 

赞同先生观点.  本方就是治疗水气.

乐在医中

引用
正如岳美中前辈评述伤寒论：言证症状而不谈医理,出治方而不谈药性。
伤寒论没有的东西，就不必牵强附会。