随师偶得 ——读《伤寒论》第20、25、26条有得

邓宇宏

今日跟诊黄仕沛老师，一个远在长沙的一家三口慕名来诊。其儿子，4岁，平素汗多，吹风易感冒发烧。之前服用过桂枝汤，桂枝加附子汤，白虎加人参汤，罔效。因为患儿之前服用过的处方虽无效，但也属于经方，黄老师很感兴趣，诊疗之余，随口就说起了《伤寒论》第20、25、26这几条条文。

这3条条文有一个共同点，都是误汗或者是服桂枝汤不得其法。

先看20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。本条的病因，就是发汗太过，而发汗太过的原因有很多种，如素体阳虚而误用汗法；或是表虚桂枝证却误用麻黄汤等发汗峻剂；或者是病轻药重，发汗过多；或者是服桂枝汤后将息不得法而汗出“如水流漓”。而20条所说的病因，我认为应属本为太阳病桂枝证，却误用麻黄汤发汗，腠理不固，从而出现汗“遂漏不止”。“小便难”也可认为是发汗过多，血容量不足，脱水导致。故在桂枝汤的基础上加用附子来止如水流离之汗。

而25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 此条文的病因明显就是服桂枝汤不得法导致的，桂枝汤后面将息法云“温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。”黄老师指出读此条条文应注意参看桂枝将息法，仲景条文往往前后呼应。这里的“大汗出”就是“如水流离”，桂枝证不除，所以仍与桂枝汤，并且强调要按照将息法，“如前法”。 而另外一种情况是服桂枝汤不得法，却没有桂枝证，却是“若形似疟”，这时就要用桂枝二麻黄一汤来除未尽之表邪。
然而对于本条我一直有个问题，就是服桂枝汤后，脉洪大，仍与桂枝汤，却是叫我难以理解。桂枝汤证服桂枝汤发汗太过未必一定出现洪大脉，本人有深切体会，以往每次外感我即为典型桂枝汤证，发热，脉缓，汗出，恶风。服桂枝汤后发了大汗，汗出恶风马上减轻，脉象却无太大变化。而26条脉象也为洪大，却与白虎加人参汤。在《经方传真》一书上，冯世纶先生认为25条出现的脉洪大，可能是26条错乱所致。但黄老师却指出此2条之“脉洪大”并非错乱，而是仲景恰恰是刻意排比在一起，以示鉴别的。如此想来，确实如此，2条均为误汗而出现脉洪大，但是25条是脉洪大仍伴随着桂枝证的发热脉缓汗出恶风，而26条是脉洪大伴随着白虎加人参汤证的大烦渴不解。“脉洪大”是这2条的共同点，容易使人记住，但也容易使人混淆，故而将2条条文排比在一起，就是为了告知后人。

26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。黄老师指出，25、26条都是服桂枝汤不得法而出现脉洪大，26条多一“后”字，乃是病不但不解，而且出现“大烦渴不解”，病情已经转化，成为了坏病。而本条的“大汗出后，大烦渴不解”与第20条的“发汗，遂漏不止”比较而言，白虎加人参汤证为伤阴，桂枝加附子汤证为伤阳，也是要随证治之。由此也可以看出，仲景书是“救误之书”（徐灵胎语）。临床上更重要的是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。也可以说，“经方不论因”。

所以伤寒条文宜在原文中去理解，伤寒论中相似条文往往差别一两个字，意思即大大不同，如25、26条的“后”字，还有31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。与14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。这两条的应注意这个“反”字，“反汗出恶风”，那就是说明一般的情况无汗恶风才是正常的，而汗出恶风却是不正常的，所以用了一个“反”字。此即黄老师所说的：宜以仲景解仲景！不可妄信历代著家之言。通过黄老师的提示，我细读这3条条文，愈加信服黄老师的解读伤寒论的方法之正确。

coorus

“25条是脉洪大仍伴随着桂枝证的发热脉缓汗出恶风”——脉不可能既缓又洪大，如果洪大指的是芤脉，或许有用桂枝龙骨牡蛎汤的机会，却轮不到桂枝汤，可见25条原文是有问题的。黄老师曲为解释，恐不妥当。

马强

那上述长沙那个病人黄老师开的什么方

雲海天涯

马强:那上述长沙那个病人黄老师开的什么方 (2013-07-09 09:19) 

是啊，我也想知道！

邓宇宏

马强:那上述长沙那个病人黄老师开的什么方 (2013-07-09 09:19) 

竹叶石膏汤+麦门冬汤

王成果

25条说如前法，明确说明是服药不得法；26条说大烦渴不解，明确说服桂枝汤时已经大烦渴了。是误治。

邓宇宏

coorus:“25条是脉洪大仍伴随着桂枝证的发热脉缓汗出恶风”——脉不可能既缓又洪大，如果洪大指的是芤脉，或许有用桂枝龙骨牡蛎汤的机会，却轮不到桂枝汤，可见25条原文是有问题的。黄老师曲为解 .. (2013-07-09 09:06) 

这位朋友说的对，确实应该去掉脉缓才对，不是黄老师曲为解释，是我写错了

邓宇宏

黃老師治療長沙那位患者不是用竹葉石膏湯加麥門東湯，我寫錯了，應該是竹葉石膏湯加減，又出現一個錯誤，不好意思。患者服几付藥後，復診時出汗明顯減少了。

针推新人

[s:200] 学习了,看来学是读的太少了呀.