瓜蒌桂枝汤还是桂枝加葛根汤？——由一则医案想到的方证

selinatian2011

以下是一则关于“僵人综合征”的医案，看完后不禁思考为什么先生用了桂枝加葛根汤而不用栝楼桂枝汤？
张振东医案：王某 女 52岁。平素爱出汗，1985年10月感下肢抽出疼痛，渐至颈项强，下肢僵直瘛瘲，不能下地，伴发作性呼吸困难，甚至窒息。医院诊断为僵人综合征。刻下头项强直，转侧不利，全身瘦弱，面色苍白，言语欠清，神情淡漠。双眼内收外展受限，双胸锁乳突肌，腹肌紧张，四肢张力高，反射活跃，双脚趾向足心拘挛。全身湿润有汗，舌红苔薄白，脉弦细。证属营卫不和，汗出伤津，筋脉失养，
处方：葛根30 桂枝10 生姜10 白芍10 甘草5 大枣5个
连服30剂，汗止，周身有柔和感，加全蝎3克，研末冲服。又服30剂 便可下地走路。
看到这则医案，我一开始想到患者年过半百，形体瘦弱，面色苍白，属于阴血不足的体质，现在出现“营卫不和，汗出伤津，筋脉失养”，应选瓜蒌桂枝汤，（“太阳病，其症备，项背强，几几然。脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”。），因为同样可以清热生津，滋润经脉，葛根还有较强的解肌发汗功效，会更伤害津液，而瓜蒌根虽然无解肌的作用，补虚作用强于葛根（胡希恕先生就提到瓜蒌根有补虚强壮的作用）。
但是后来一想，本案之所以选葛根一定有他的依据和道理，仔细琢磨后觉得“脉弦细”非常关键，因为如果是脉沉迟无力，说明津伤很重，到了无力鼓动脉搏的程度了，这时用葛根是不合适的。而脉弦细提示津伤但也提示经脉拘急，而且后者才是医生要解决的主要矛盾，而要解决这一问题，恰恰要用到既可以解肌舒经有能生津的葛根，也许这正是本案选用桂枝加葛根汤的原因吧。
——前辈云“中医的难，难在选择，难在鉴别”，“方证鉴别时中医辩证的尖端。”，鉴别方证越丝丝入扣，驾驭方药就越得心应手，通过对这则医案的研习，让我体会到了两个相似的方，两个相似的药德细微差别。再次深叹仲景的伟大。在此将自己的思考和体会和各位同道共享。

一个宅人

这几天我也正在思考桂枝加葛根汤与栝楼桂枝汤之区别。请有这方面经验的老师和同仁们赐教！

袁媚松

分析的很深刻，学习了谢谢

伤寒—金匮

有道理，学习了

夜雨十年灯

如果加用生津药会不会效果更好?
这并不冲突的
不要太拘泥经方

selinatian2011

夜雨十年灯:如果加用生津药会不会效果更好?
这并不冲突的
不要太拘泥经方 (2012-09-08 16:53) 

有道理，比如根据患者阴血不足，加阿胶生地或麦冬（后世温病小定风珠，就用这几味滋润经脉）。

青木青木

夜雨十年灯:如果加用生津药会不会效果更好?
这并不冲突的
不要太拘泥经方 (2012-09-08 16:53) 

赞！此案当葛根与瓜蒌根并用，且活血化瘀血通经之药，从一开始就当合入为佳。

混元一气

从条文上分析，脉的“浮”与“沉”是两方（瓜蒌桂枝汤与桂枝加葛根汤）区别的很重要一点。
   胡老讲：瓜蒌桂枝汤是发热、汗出、津液枯燥，热加组织枯燥而发生轻度痉挛。瓜蒌根苦寒，有润燥、生津之功，组织枯燥得以缓解而痉挛止。
葛根性清凉，有生津、解肌的作用，并对项背部的肌肉痉挛有特殊作用。至于为何非要用瓜蒌根来润燥生津，不得而知。也许如同夜雨十年灯 所说，  不必过于拘泥于经方，用其他药物也同样有效果。

大千世界

或许这样看：医案中病是治好了，但用了两个月的时间。如果用瓜蒌桂枝汤，那么是否也需要两个月呢？不是说，治好了病就是对的。坐火车到北京与做飞机到北京是不同的，虽然都达到了目的。
       汗出的痉病，如果不细考虑，当然可以用桂枝加葛根汤。但仲景为什么要多此一举的搞了个“瓜蒌桂枝汤”？仲景用药那是很严格的，不象我们模模糊糊乱加减。
        诚如楼主所言，葛根还有解肌发汗的功用。这时发汗是重要的还是次要的，或者说及时发汗解肌能否解决当前的问题？显然不是，有桂枝汤和营卫解肌就可以了，及时补充津液更加重要。所以，仲景选择瓜蒌根，而不是葛根。
        选用桂枝加葛根汤，必然需要的时间要长些。这叫欲速而不达。
        至于脉，弦细也罢，沉迟也罢，不同的人有不同的感觉。同样的脉，你把说沉迟，我把也许就说弦细。这不是关键。那医生对这两个方的区别没有真正的理解。

夜雨十年灯

大千世界:       或许这样看：医案中病是治好了，但用了两个月的时间。如果用瓜蒌桂枝汤，那么是否也需要两个月呢？不是说，治好了病就是对的。坐火车到北京与做飞机到北京是不 .. (2012-09-08 23:57) 

不能定夺，药物又不相反
不妨一起用
我不是说楼主错了
而是大家共同探讨进步
怎么样做会更好些
楼主能够这样考虑问题
已经相当不错了

云外客

由于经常在电脑前办公共，经常不活动，时常感觉颈肩部发僵硬，自从吃过桂枝加葛根汤之后，只要感觉不舒服，就自己煎一付药吃，很快就改善。