四川村-曹吉宪-乌梅丸治疗直肠炎反复腹泻10年案

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乌梅丸治疗直肠炎反复腹泻10年案

                            四川大竹--曹吉宪

患者杜某某，女，68岁，因反复腹泻10年于2023年11月28日来诊（门诊号：231128577770）。

患者近10年来，直肠炎反复发作，常饮食后就腹泻，大便夹有粘液，多处服中西药效差。

刻诊：饮食后即腹痛腹泻，大便粘液，反酸，呃逆，手足心发热，失眠，口干欲饮，患者喜酸食。

查体：舌嫩淡苔腻半夏线，脉弦，腹力2/5，左右下腹压痛，脐悸。

有慢性胃炎伴糜烂、直肠炎、高血压病史。

诊疗思路：患者反复腹泻10年，舌嫩淡，腹力偏弱，为下虚寒；口干欲饮，失眠，为上热。整体呈现寒热错杂，加之“久利”，诸药效差、喜酸食，用乌梅丸加减。

处方：黄连7克、黄柏10克、桂枝10克、党参15克、附片10克、干姜7克、当归10克、白术30克，自加乌梅20克、细辛5克、花椒10粒（药房零时缺药）。

5剂，水煎服，每剂服2天。

二诊（2023.12.6）：病情稳定，继服7剂。

三诊（2024.1.2）腹泻好转，兼有感冒咽痛，上方加连翘、薄荷继服5剂。

2024年12月25日，患者因感冒咳嗽来诊，诉上次服药后腹痛好转，又在外服用三诊处方一段时间，腹泻好转基本未发了，大便粘液消失。

2025年11月10日，患者因烧心不适来诊，诉腹泻未再复发。

按：本患者10年腹泻用乌梅丸，效果较好，1年过去，至今未复发。

乌梅丸是厥阴病的主方，但乌梅丸主治什么样的方证？

《伤寒论》辨厥阴病脉证并治第十二曰“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘，令病者静，而复时烦者...须臾复止，得食而呕，又烦...其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利”。《金匮要略》曰“蛔厥者，乌梅丸主之”。

从条文中可以看出乌梅丸所主治一是蛔厥，二是久利。蛔厥的特点是时而静，时而烦，吐蚘。条文中说“其脉微而厥，至七八日肤冷”，是脉较弱而肢体厥冷。

再看厥阴病提纲：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，实则吐蚘，下之利不止”。

从提纲中可以看出，厥阴病的主治方证主要有，一是消渴，二是气上撞心，心中疼热，三是饥而不欲食，下之利不止。其病机为上热、中虚、下寒或寒热错杂、虚实相兼。

再分析《伤寒论》三阴病共性特点，三阴病皆有阴盛而阳虚，即是虚寒为主的病机。其中太阴病是以“腹满而吐、食不下、自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”的脾胃虚寒为主，少阴病是以“脉微细，但欲寐也”的阳虚甚而神劳为主，都是有以虚寒为主的共性病机。太阴病有“自利益甚”的方证，其主方理中汤是可以治疗下利的；少阴病主方四逆汤主治也有下利。三阴病皆具有虚寒证，即具备肢体厥冷、下利的方证。

厥阴病是三阴病之一，必须具备共性病机即虚寒为主。但厥阴病是特殊的阴性病，其提纲证提示不是单纯以虚寒为主，而是寒热错杂的阴性病。这与后世认为的厥阴病是“三阴交尽、阳气欲复”是相同的，是阴阳交替的时段，是寒热共存的，但以虚寒为主体。

乌梅丸作为厥阴病的主方，也需具备厥阴病的方证。

故而笔者认为乌梅丸的方证应该有五：一是消渴，因其主药乌梅而酸，适应乌梅丸的患者应该喜酸食，“望梅止渴”即是此理，加之乌梅丸煮汤后药味难喝，如果不喜酸食，效果更会打折扣的；二是心中疼热，即是心烦，失眠，焦虑等；三是呕吐、饥而不欲食，即是易恶心呕吐，食不下，腹部易胀满疼等；四是虚寒表现，肢体厥冷，身体畏寒，易腹泻，神差等；五是乌梅丸方证往往在夜间发作或加重。当然，不必悉具。

本患者舌嫩淡、腹力弱、下腹痛、脉弱，腹泻10年，是虚寒为主的；其人失眠，烦躁，手足心热，是兼有内热；其人口干欲饮、喜酸食，是用乌梅丸的抓手。故应用乌梅丸，药后效好。方中加用白术，是合用理中汤之意。

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看了这个医案，提点自己的看法，花椒不知道后来加进方剂没有，这是必要的，没有花椒，就用砂仁，这是花椒更好的替代品，不是为了杀虫，是温中祛湿下气。如果不用砂仁，这个方剂是比较容易化热上火的。感冒咽痛，其实是服药的上火表现，但如果乌梅丸证还在，连翘是不合适的，会拖后腿，还是用砂仁温中祛湿下气，或者调整方剂寒热比例来解决问题，因为厥阴病的冲逆，是靠桂枝来平冲降逆的，而连翘完全是桂枝的反对派，在乌梅丸这方剂中，值得商榷。还有一个需要调整的地方，病人有脐悸，这也是厥阴病的冲逆，而白术是主升的药物，会成为下焦冲逆的带路党，所以张仲景但凡碰到脐悸的情况，都是不用白术的，这也是伤寒基本法。止泻主要靠附子、干姜、乌梅、黄柏，搞定寒热错杂的肠道寒湿热环境，不能用太阴理中汤思维。个人浅见，仅供参考。