浮肿2个月

964902093

黄老师及各位老师好！请各位老师帮我分析一个案例，某女，43岁双下肢浮肿两个月，双腿沉重如带五千钱，右眼睑水肿，经常失眠多梦，夜间双脚热难以入睡，食少，食后胃脘胀满痛，表情淡漠，排尿量少，常有憋尿感，不痛，大便溏。胃脘部按之有抵抗，双侧下腹部有压痛，经常腰痛，舌质暗舌尖有淤点，脉浮数无力，心率90次每分，肝功、肾功、甲功血尿常规均正常，B超显示有子宫肌瘤，卵巢囊肿，盆腔积液，请老师帮忙指点！

964902093

双下肢按之有明显凹陷

梦回杏林

　　
下焦湿热瘀阻，盆腔感染和腿部淋巴回流受阻造成的。
从形体、面相、眼神看，营养状态良好，无虚弱之感。

或可试试［四妙丸］合［桂枝茯苓丸］：
苍术／黄柏／牛膝／苡仁／桂枝／茯苓／白芍／桃仁／丹皮。

如果有必要，茯苓可考虑换成土茯苓；白芍可考虑换成赤芍。
　　

gugu

查查是否贫血？

zdb

脉浮数，身肿，为风水，应以越婢汤主之，应询问是否恶风。供楼主打开思路。

梦回杏林

zdb 发表于 2022-8-27 10:51
脉浮数，身肿，为风水，应以越婢汤主之，应询问是否恶风。供楼主打开思路。 ...

上半身浮肿宣心肺以行水，下半身浮肿运脾肾以利湿，
［越婢汤］主治一身悉肿，而此患者主要是下肢浮肿。

964902093

没有贫血，也不怕风，经常失眠多梦，心率快，用麻黄后睡不着觉

gugu

血常规无贫血，再查尿常规？

阿宽

黄连阿胶汤合五苓散

灯火可亲

舌头看着好像也肿了？

灯火可亲

梦回杏林 发表于 2022-8-26 20:14
　　
下焦湿热瘀阻，盆腔感染和腿部淋巴回流受阻造成的。
从形体、面相、眼神看，营养状态良好，无虚弱之感 ...

很赞同你的观点，不过我觉得应该是桂枝茯苓丸加当归芍药散。

梦回杏林

灯火可亲 发表于 2022-8-27 17:47
很赞同你的观点，不过我觉得应该是桂枝茯苓丸加当归芍药散。

　　这两个组方其实差不太多，比较一下：

　　一、［四妙丸］合［桂枝茯苓丸］：
　　苍术／黄柏／牛膝／苡仁／桂枝／茯苓／白芍／桃仁／丹皮。

　　二、［当归芍药散］合［桂枝茯苓丸］：
　　苍术／当归／川芎／泽泻／桂枝／茯苓／白芍／桃仁／丹皮。

　　评述：
　　１、宋代以前只有术，经方中的白术至少是白术和苍术各半混用，甚至有人考证经方中的术或许就是苍术：http://www.doc88.com/p-6804900826555.html
　　２、红字标注的“牛膝”和“当归、川芎”均为｛活血药｝，差别在于［当归芍药散］中的“当归、川芎”活血之中带养血功效／药性偏温／作用部位偏于中上焦，而［四妙丸］中的“牛膝”活血之中带补肝肾强筋骨／药性平／作用部位偏于下焦（通经）
　　３、蓝字标注“薏苡仁”和“泽泻”均为｛利水渗湿药>>利水消肿药｝，但泽泻的寒性略大归肾和膀胱经／苡仁的寒性略小归脾胃肺经。
　　４、［四妙散］中含有［当归芍药散］中没有的｛作用于下焦的清热燥湿药：黄柏｝，对于因下焦湿热导致的腿肿癃闭盆腔炎等病症的患者来说是一味要药，从现代医学的角度看就是一味强力的抗菌抗炎消肿的药物。
　　５、参考文献：百度学术搜索“四妙丸 盆腔”：https://xueshu.baidu.com/s?wd=%E5%9B%9B%E5%A6%99%E4%B8%B8%E3%80%80%E7%9B%86%E8%85%94&pn=0&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8&sc_f_para=sc_tasktype%3D%7BfirstSimpleSearch%7D&sc_hit=1

964902093

血常规尿常规都正常

gugu

桂枝茯苓丸合五苓散对症治疗。

964902093

之前吃过五苓散，但每次吃完胃胀加重，不能吃饭

dawei3721

四逆散合五苓散

dawei3721

气郁加水饮

ythmyf

梦回杏林 发表于 2022-8-26 20:14
　　
下焦湿热瘀阻，盆腔感染和腿部淋巴回流受阻造成的。
从形体、面相、眼神看，营养状态良好，无虚弱之感 ...

桂枝无必要吧，好像当归芍药散加减更合适。

梦回杏林

ythmyf 发表于 2022-9-1 06:28
桂枝无必要吧，好像当归芍药散加减更合适。

　　舌质红有斑点，上唇尖微肿，
　　心率达９０次每分，夜间双脚热，常有憋尿感

　此患者明显是下焦血分有湿热瘀阻。
　　［当归芍药散］用于｛脾虚而下焦血水互结｝之证，治疗下焦血分湿热还差了点凉血和燥湿的功力。

　　至于用桂枝，是通阳活血、助膀胱气化之用：
　　一、李东垣《兰室秘藏》中治｛下焦血热癃闭｝的［滋肾通关丸］里面就用了桂枝（肉桂）：

　　〖通关丸(滋肾丸)〗《兰室秘藏》
　　「组成」：知母400 黄柏400 肉桂40
　　「功效」：清热降火 化气利水
　　「主治」：热在下焦血分,不渴而小便闭者

　二、网上有人对黄煌教授的书《经方的魅力》（第二版）做了精华摘录，其中有这样一句话：｛肾积水者，猪苓汤加牛膝、桂枝｝，可见桂枝助膀胱气化以通小便的效果，参考网页：
　　　　１、《经方的魅力第二版》精辟摘录https://page.om.qq.com/page/OngT_zaGFZcS_Av_Fv3GGwfw0
　　　　２、反复咀嚼的用药真经：​黄煌细说专病专方和专药https://www.wang1314.com/doc/topic-21540201-1.html

阿宽

964902093 发表于 2022-8-29 20:32
之前吃过五苓散，但每次吃完胃胀加重，不能吃饭

有热。黄连阿胶汤加五苓散。

医途人

《伤寒论》195条。胃虚冷

医途人

温中化饮，苓桂术甘汤

ythmyf

梦回杏林 发表于 2022-9-1 09:02
　此患者明显是下焦血分有湿热瘀阻。
　　［当归芍药散］用于｛脾虚而下焦血水互结｝之证，治疗下焦血分 ...

清热燥湿的药可以添加，心跳90了再用桂枝未必合适。

梦回杏林

ythmyf 发表于 2022-9-1 15:03
清热燥湿的药可以添加，心跳90了再用桂枝未必合适。

一、从《伤寒论》条文来看，没有心跳快就一定不能用桂枝的道理：

64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。

二、从临床实验来看，治疗甲亢（心动过速）往往需要用桂枝：
　　１、本论坛验案：柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤治疗甲亢甲状腺肿-经方故事-经方医学论坛 https://www.hhjfsl.com/bbs/forum ... read&tid=147988
　　２、甲亢患者大都有心阳虚和心阳郁的病机（心跳、心慌、心悸、“两手自冒心”）。
　　所以无论是实证还是虚证，温通心阳、平冲定悸的桂枝都是一味几乎必用的要药。
　　转载一个［桂枝甘草龙骨牡蛎汤］加味治疗甲亢的验案：

　　袁某，女，35岁，工人，1989年3月16日就诊。因多食易饥，形体逐渐消瘦，心悸气短，烦躁易怒，汗出乏力，颈项肿大，手足震颤目珠突出 1年半。
　　检查：体重45kg，心率每分钟120次，心尖区可闻及二级收缩期杂音，甲状腺I度肿大，双眼球突出，手颤，脉沉无力，T3 T4明显高于正常范围。
　　曾服他巴唑，心得安等西药治疗21个月，未见明显好转，近3月来上症加重，故邀余诊治，要求服中药治疗。
　　处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加参须 10g夏枯草10g石菖蒲10g。连服 30剂，症状体征均减轻。
　　随症稍作调整再进15剂后诸症悉除，体重增加4kg，心率维持在75～82次／分，后调理治疗1月而告愈。
　　随访3年，复查T3、T4（每年1次）2次均正常，至今未见复发。

　　按语：甲亢是慢性消耗性内分泌系统疾病，一般归属于祖国医学的“虚劳”、“瘿病”范畴，笔者认为，病始虽多由于情志失调，痰湿凝结，但其病程长，症状反复。
　　甲状腺素属中医的有形之物，与“阴精”概念相同。因甲状腺素分泌过多，机体代谢旺盛，从中医而论为“阴盛”的病理，阴盛则势必阳虚，故阳虚乃本病的潜在病理因素。
　　心为君主之官，虚则心失所养，不能藏神，故心阳先虚，心神浮越。按《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的理论，重建阴阳平衡乃关键所在。
　　抓住甲亢是以阴盛阳虚为本，肝郁痰浊为标的关系，确立温通心阳，潜镇浮越为治法，而拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。方中桂枝、甘草温通心阳，调和营卫，促进机体功能达到阴阳平衡。
　　有报道治甲亢，无论虚证、实证，桂枝一味是必备之品。因为桂枝除能温通血脉，调正阴阳外，还具有入肝胆，散郁结、安惊悸的作用，故以桂枝为君。龙骨、牡蛎汤镇浮越、安心神、止惊悸、互相配伍，不独阳固阴守且能甘温补虚，适应本症特点。

梦回杏林

　　
上案转载自：

桂枝甘草龙骨牡蛎汤1.2 - 好大夫在线

https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/2215689559.html

（文中的第十二个案例）

梦回杏林

ythmyf 发表于 2022-9-1 15:03
清热燥湿的药可以添加，心跳90了再用桂枝未必合适。

　　在《伤寒论》中，桂枝用于｛惊狂烦躁，起卧不安｝的〈快心率〉的情况还有很多：

　　107．伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
　　112．伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
　　118．火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

zhang756551779

如果无表证的话，就从胃胀满入手，这个应该是虚实夹杂病

964902093

老师指导外台茯苓饮合半夏厚朴汤试试，服药一周水肿缓解，腿仍然胀，排尿正常，睡眠好转。眼皮生气时就肿，继续服药

医途人

好，最好能更新进展情况，让大家看到变化的过程。

只有代入案例之中，才会更深刻理解用药的精髓。

仲景先生

梦回杏林 发表于 2022-8-26 20:14
　　
下焦湿热瘀阻，盆腔感染和腿部淋巴回流受阻造成的。
从形体、面相、眼神看，营养状态良好，无虚弱之感 ...

大黄附子细辛汤合当归赤小豆汤合三物黄芩汤
3剂基本可以痊愈

梦回杏林

仲景先生 发表于 2022-9-4 14:00
大黄附子细辛汤合当归赤小豆汤合三物黄芩汤
3剂基本可以痊愈

　　能让人“多吐下虫”的［三物黄芩汤］太寒了，
　　再加大黄，怕是有附子配伍也顶不住。
　　不过需看剂量上如何具体分配。

仲景先生

梦回杏林 发表于 2022-9-4 16:14
　　能让人“多吐下虫”的［三物黄芩汤］太寒了，
　　再加大黄，怕是有附子配伍也顶不住。
　　不过需看 ...

这倒不会，这是本虚标实，标实已经水热互结也已经伤阴，三物黄芩汤也没你那些顾虑，有合方配伍，加上痰瘀交错了，现在要快速把标实祛除，恢复气机，阳气条达。后期可以用健脾益气祛湿固护一下就可以。你可以试一下，会有满意的效果。
大黄10，细辛15，附子20先煎，当归20，赤小豆30，苦参10，黄芩10，柴胡20，生地15

仲景先生

仲景先生 发表于 2022-9-4 20:46
这倒不会，这是本虚标实，标实已经水热互结也已经伤阴，三物黄芩汤也没你那些顾虑，有合方配伍，加上痰瘀 ...

上面同仁也知道是痰湿夹瘀，但是桂枝茯苓丸或者理气这些根本杯水车薪

梦回杏林

仲景先生 发表于 2022-9-4 20:49
上面同仁也知道是痰湿夹瘀，但是桂枝茯苓丸或者理气这些根本杯水车薪

　　那主｛下焦痰热互结伤阴｝的［牡蛎泽泻散］的思路如何？

　　395．大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。
　　牡蛎泽泻散方
　　牡蛎(熬) 泽泻 蜀漆(暖水洗去腥) 葶苈子(熬) 商陆根(熬) 海藻(洗去咸) 栝蒌根各等分
　　上七味，异捣，下筛为散；更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2022-9-4 21:18
　　那主｛下焦痰热互结伤阴｝的［牡蛎泽泻散］的思路如何？

这就对了。条文很清楚。

964902093

服药外台茯苓饮合半夏厚朴汤两周，浮肿有所减轻，时轻时重，眼睑生气后马上就肿，睡眠不好，两足心热难耐，辗转反侧，不易入睡，两腿沉，心情烦躁急躁易怒，口不苦，胃一胀口就干，不欲饮水，饮水也不解渴，还请各位老师指点！

梦回杏林

　　
　　［外台茯苓饮］合［半夏厚朴汤］这方可能｛偏温／偏燥／偏补／偏中上焦｝了。