心下按之痛，小陷胸还是大柴胡？

DaneilChen97

一女性患者，营养中等，面色偏黄，话不多有点内向。胃镜诊断为慢性反流性胃炎，胸骨后凉感，胃中有时嘈杂。胃纳差，睡眠易醒，大便有时秘结，现一日一解，诉干家务乏力懒言。
舌红苔黄腻，脉不弦数，心下按之疼痛。

处半夏泻心汤合小陷胸汤5剂后，自觉好转，胸骨后不适消失，胃中舒适，胃纳改善，心下按压痛减轻，但仍有不适。舌苔渐化，根部仍稍黄，有口气。现以乏力懒言为主诉。

此症是否应用大柴胡汤？心下按之痛，似又符合小陷胸汤证，虽用后者取效，但现乏力懒言，心下按之仍痛，应当守方或转他方？

特向论坛前辈求教，望赐教！

DaneilChen97

更正：胃镜诊断为“慢性反流性胃炎”

梦回杏林

　　性格内向，胆汁反流性胃炎，脉弦数（还是“脉不弦数”？）
　　“乏力懒言”可能是“少阳气郁”所致，“根苔黄、有口气”仍为“脾胃湿热”，试试［柴胡陷胸汤］（即［小柴胡汤］合［小陷胸汤］）。
　　“大柴胡汤证”是“按之心下满痛”吧。
　　个见仅供参考。

梦回杏林

DaneilChen97 发表于 2018-11-22 23:43
更正：胃镜诊断为“慢性反流性胃炎”

　　“慢性反流性胃炎”也是“胆汁反流入胃”引起的。
　　胃酸“反流性食管炎”？

jsjxyw

化湿

DaneilChen97

梦回杏林 发表于 2018-11-23 00:15
　　性格内向，胆汁反流性胃炎，脉弦数（还是“脉不弦数”？）
　　“乏力懒言”可能是“少阳气郁”所致， ...

确是脉不弦数，因为如果脉有力而数的话，我会直接用大柴胡汤下之。而患者的脉，确实是偏无力的。
另外有意思的一点是，患者服用半夏泻心小陷胸各方（黄连5g）竟不觉苦，这也让我怀疑是否应当守方。
但柴陷汤我确实没想过，谢谢老师提供的思路！

梦回杏林

DaneilChen97 发表于 2018-11-23 07:33
确是脉不弦数，因为如果脉有力而数的话，我会直接用大柴胡汤下之。而患者的脉，确实是偏无力的。
另外有 ...

　　“半夏泻心小陷胸各方（黄连5g）竟不觉苦＋服用5剂根苔仍然黄腻有口气＋药后食欲改善胸骨后及心下症状减轻”
　　不知这三点是否可以说明其“痰热郁阻”之重，是因“痰阻脉道”而造成的无力还是“本虚标实”造成的“正虚邪恋”呢，确实难以辨证。
　　原来看到过一个日本汉方验案遇到这种情况采取了“舍脉从证（腹诊）”来选方获效：

　　《柴胡加龙牡汤合当归芍药散治心悸》(译文)
　　(日)鲇三濯三
　　昭和５８年２月１４日初诊．７８岁妇人；之前一直在别的医院接受治疗．自述患有动脉硬化症兼高血压症，及肝功能损害症．主诉：心悸亢进，和眼睛不适感．本人的表现，有痉挛的感觉．既往有过两次妊娠肾病，但其后未出现过蛋白尿．体格营养一般．从２０年就被诊为高血压病，最高曾高达２２０毫米汞柱．约从２～３年前开始每到寒冷季节就心悸亢进就会加重，眼睛痉挛，大便是１～２日一行的正常便．脉沉弱，去年作肝功能检查有轻度损害，心电图无异常．血压初诊时：１７０／９２.听诊．大动脉第二音亢进．腹诊：右侧胸胁苦满，上腹部中央可触及明显搏动，脐左傍直下有压痛，下腹部软弱．据以上所见，投与柴胡加龙牡汤合当归芍药散，５日后复诊．述心悸亢进消失，心情愉快，第三次来诊时是３月１日，自述因天气寒冷的原因，其间心悸亢进曾有反复，但整体状况及心情很好．考虑到方药对证，让继续服用．
　　(平桥摘译自<汉方临床>)

　　

DaneilChen97

梦回杏林 发表于 2018-11-23 11:47
　　“半夏泻心小陷胸各方（黄连5g）竟不觉苦＋服用5剂根苔仍然黄腻有口气＋药后食欲改善胸骨后及心下症 ...

是的，日本汉方的诊疗方法，似乎是按照腹诊、舌诊、脉诊这样的可信度进行参考的？
但是对个体的整体状态观察也十分重要不可忽视了。

梦回杏林

DaneilChen97 发表于 2018-11-23 16:47
是的，日本汉方的诊疗方法，似乎是按照腹诊、舌诊、脉诊这样的可信度进行参考的？
但是对个体的整体状态 ...

　　嗯，老师说得是，望诊最重要的是“望神”，神旺者健，神靡者病，神散者死。

安居

心下按痛，也许只是胃炎痛，没有结。

DaneilChen97

安居 发表于 2018-11-23 20:23
心下按痛，也许只是胃炎痛，没有结。

诚然，那么面对此情况，前辈是否有什么思路呢？
还望赐教

安居

DaneilChen97 发表于 2018-11-24 20:30
诚然，那么面对此情况，前辈是否有什么思路呢？
还望赐教

不敢
证据太少，比如腹诊、小便、脉
现在可能有大气下陷的情况

动起来

DaneilChen97 发表于 2018-11-22 23:43
更正：胃镜诊断为“慢性反流性胃炎”

脉不弦数，正不与邪争，大小柴胡汤都不可与，舌红苔黄腻是一种标象，处半夏泻心汤合小陷汤取效，得于泻心汤里的干姜甘草在固护脾胃阳气。舌苔渐化，根部仍稍黄，有口气，是邪已渐去，但心下按之仍有不适，仍乏力懒言，不如守方加附子有合四逆汤之意，加强中下焦的阳气。乏力懒言脉不弦数也可固及之

DaneilChen97

动起来 发表于 2018-11-26 13:45
脉不弦数，正不与邪争，大小柴胡汤都不可与，舌红苔黄腻是一种标象，处半夏泻心汤合小陷汤取效，得于泻心 ...

谢谢指教，上方六剂之后，乏力稍减，但心下压痛已除，去瓜蒌皮、瓜蒌仁；减少黄连、黄芩用量，增加干姜、党参剂量再守方三剂，效果待观。
但在下可能不会考虑用附子，因无四肢厥冷，也无畏寒怕冷，脉虽软弱，尚属柔和。

动起来

DaneilChen97 发表于 2018-11-27 21:42
谢谢指教，上方六剂之后，乏力稍减，但心下压痛已除，去瓜蒌皮、瓜蒌仁；减少黄连、黄芩用量，增加干姜、 ...

痛已好，乏力懒言已好转，舌质还红，干姜不宜加大，炙甘草可加大些合干姜可温又可纳，加大参姜从中焦入手，虽无恶寒怕冷，加少了附子3至6克加强下焦气化从本入手，可参考

动起来

DaneilChen97 发表于 2018-11-27 21:42
谢谢指教，上方六剂之后，乏力稍减，但心下压痛已除，去瓜蒌皮、瓜蒌仁；减少黄连、黄芩用量，增加干姜、 ...

痛已好，乏力懒言已好转，舌质还红，干姜不宜加大，炙甘草可加大些合干姜可温又可纳，加大参姜从中焦入手，虽无恶寒怕冷，加少了附子3至6克加强下焦气化从本入手，可参考

DaneilChen97

动起来 发表于 2018-11-28 11:39
痛已好，乏力懒言已好转，舌质还红，干姜不宜加大，炙甘草可加大些合干姜可温又可纳，加大参姜从中焦入手 ...

谢谢，增干姜及党参用量，一方面是因为有乏力懒言，另一方面是黄腻苔褪去后，我发现前半舌体也相对不红了，最后一诊时是淡红偏嫩。或许确有您说的应用附子的机会的。