胸腹水疑难病案1例讨论

飞鱼

昨日新收1例胸腹水疑难病例，因为很多检查做了，西医诊断未明，特转中医院消化科治疗。基本情况如下：
女性，41岁，自诉一个月前食用香蕉后出现腹痛、腹泻，未予重视，10余日后症状加重，伴有乏力，纳差，外院肠镜检查提示肠炎，肿瘤标志物检查阴性，PET-CT检查提示右侧胸腔积液，大量腹水、盆腔积液，双肾积水。入院查：低钾，结合抗体阴性，李凡他试验阳性，肿瘤标志物阴性。查体：腹部稍膨隆，腹软，大如盘，肠鸣音减弱。刻下：乏力，纳差，腹胀痛，腹泻，黄色粘液便（如胶水样粘），舌暗，薄黄腻，剥苔，脉浮滑软。请大家思考中医辨证、处方？

徐苏蓝天

证属太阴，水液泛滥，可以考虑附子理中和己椒苈黄汤和枳朮汤

天之君子

同意 蓝天 的主意。

dream305

诸湿肿满，皆属于脾,此证个人认为标在脾虚不运，本在于脾肾阳虚，当温阳利水为治，投真武汤合理中汤，气化不足，当重用黄芪

龙志勇

我用的话会选真武汤合五苓散

金凯歌

赞同3楼的观点

霜寒

第一方胃苓汤第二方厚朴半夏干姜红参丸第三方乌头汤第四方小柴胡汤加当归芍药散加牡元贝夏！交替轮服

霜寒

轮流一月后，估计病情好转，可以考虑攻邪：选用十枣汤、己椒苈黄丸，水陆二仙丹之一！

霜寒

最后患者必定是功能不调态，可以考虑第一方小柴胡归芍汤第二方实脾饮第三方候黑散第四方真武汤交替轮服一月调理善后

qinglong

此乃太阴脾虚血虚血瘀湿困兼有表邪方选：党参15克，半夏12克，厚朴25克，生姜15克，枳壳10克，苍术15克，苏叶12克，茯苓30克，赤小豆30克，当归10克，白芍15克，川芎6克，泽泻15克。

飞鱼

谢谢讨论，这病人现在确诊西医：系统性红斑狼疮。胸腹水考虑浆膜腔渗出。处方可用桂枝汤+真武汤+当归芍药散。后续跟进中。

wd_214

此人当是强心利水之药
且有实症

wd_214

鼓胀
脉∶胀满脉弦，脾制于肝；洪数热胀，迟弱阴寒；浮为虚胀，紧则中实；浮大者生，虚小危急。

夫胀者，由脾胃之气虚弱，不能运化精微而致水谷聚而不散，故成胀也。然饮食失节，不能调养则清气下降，浊气填满胸腹，湿热相蒸，遂成胀满。经曰∶鼓胀是也。中空无物有似于鼓，小便短涩不利，其病胶固难以治疗。用分消汤加减治之，健脾顺水宽中为主也。不可大用猛烈之药反伤脾胃，病再复来不可治也。若脐凸肉硬、肚大青筋、足背手掌俱浮，男从脚下肿上，女从头上肿下，并皆不治。

□

腹胀者，肚腹胀起、中空似鼓是也。

分消汤 治中满成鼓胀，兼治脾虚发肿满饱闷。

苍术（米泔浸炒） 白术（去芦） 陈皮 浓朴（姜汁炒） 枳实（麸炒。各一钱） 砂仁（七分） 木香（三分） 香附 猪苓 泽泻 大腹皮（各八分） 茯苓（一钱）

上锉一剂，生姜一片、灯草一团，水煎服。气急加沉香；

肿胀加萝卜子；胁痛面黑是气鼓，加青皮去白术；胁满小肠胀痛、身上有血丝缕是血鼓，加当归、芍药、红花、牡丹皮，去白术、茯苓；嗳气作酸、饱闷腹胀是食鼓，加山楂、神曲、麦芽、萝卜子，去白术、茯苓；恶寒手足厥冷、泻去清水是水鼓，加官桂；胸腹胀满有块如鼓者，是痞散成鼓，加山楂、神曲、半夏、青皮、归尾、玄胡、鳖甲，去白术、茯苓、猪苓、泽泻。

□

腹胀脾胃气血俱虚者，宜半补而半消也。

行湿补气养血汤 治气血虚弱，单腹鼓胀浮肿。

人参 白术（去芦） 茯苓 当归 川芎 白芍（敛胀，各一钱） 苏梗 陈皮（泄满） 浓朴（姜炒）大腹皮（敛气） 萝卜子（炒） 海金沙 木通（利水。各八分） 木香（运气） 甘草（生。各三分）

上锉一剂，生姜三片、枣一枚，水煎服。气虚倍人参、白术、茯苓；血虚倍当归、川芎、白芍；小便短少，再加猪苓、泽泻、滑石；服后肿胀俱退，唯面足不消，此阳明经气虚，倍用白术、茯苓。

和荣顺气汤 治脾弱血虚，心腹胀闷、两足虚肿。

当归（酒洗，一钱） 川芎（六分） 白芍（酒浸） 白术（土炒。各一钱） 茯苓 乌药 苍术（米泔浸）陈皮（去白） 枳实（炒） 神曲（炒） 香附（醋炒） 木瓜 牛膝（酒洗） 独活（酒洗） 泽泻 薏苡仁（炒） 木通（各一钱） 甘草（三分）

上锉一剂，生姜煎服。

□

腹胀元气脾胃两虚者，宜补多而消少也。

调中健脾丸 治单腹胀及脾虚肿满、膈中闭塞及胃口作痛，并皆治之，神效。

黄 （蜜炒） 人参（去芦。各二两） 白术（六两，黄土拌炒） 茯苓（二两） 陈皮（二两，盐水炒）苏子（二两半，微炒） 萝卜子（一两半，炒） 山楂肉（三两，炒） 草豆蔻（二两半，酒拌炒） 泽泻（三两半） 薏苡仁（三两，炒） 沉香（六钱，另为末）五加皮（三两，炒） 栝蒌（一两，用大栝蒌二个，钻一孔，每个入川椒三钱，多年粪 二钱敲米粒大，俱纳入瓜内，外以绵纸糊完，再用纸筋、盐泥封固，炭火内 红为度，取出择去盐泥，其黑色一并入药。）

上锉为细末，煎荷叶、大腹皮汤，打黄米糊为丸，如梧桐子大。每服百丸，日进三次，白汤下。此药不伤元气，大有补益，勿轻视之。

□

热胀腹有积聚者，宜分消也。

广术溃坚汤 治中满腹胀有积聚如石坚硬，令人坐卧不宁，二便涩滞，上气喘促，或通身虚肿。

浓朴（姜制） 黄连 黄芩 益智仁 草豆蔻 当归（各五分） 半夏（七分） 广术 升麻 红花吴茱萸（各三分） 生甘草 柴胡 泽泻 神曲（炒） 青皮 陈皮（各三分） 口干加干葛（四分）

上锉一剂，生姜煎，食远服。忌酒醋湿面。

中满分消丸 治中满鼓胀、气胀、水胀、大热胀，不治寒胀。

人参 白术 姜黄 猪苓（去黑皮） 炙甘草（各一钱） 白芍 砂仁 干生姜（各二钱） 泽泻 陈皮（各三钱） 知母（炒，四钱） 枳实（麸炒） 半夏（泡） 黄连（炒。各五钱） 黄芩（炒，一两二钱）浓朴（姜炒，一两）

上为细末，水浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服百丸，熟白汤下，食远服。

□

寒胀不喜饮食，宜温散也。

香朴汤 治老人中寒下虚，心腹膨胀，不喜饮食，脉浮迟而弱，此名寒胀。

浓朴（姜炒，一两） 大附子（炮去皮脐，七钱半） 木香（三钱）

上锉一剂，姜七片、枣一枚，水煎服。

□

血气凝结积聚而成腹胀者，宜专攻也。

四炒枳壳丸 治气血凝滞，腹内鼓胀积聚，此药宽中快膈快气，消导饮食。

枳壳（四两，米泔浸，去瓤切片，分四处炒之∶）一分（苍术一两同煮干、炒黄色，去苍术），一分（萝卜子一两水同煮干、炒黄色，去萝卜子），一分（小茴香一两水同煮干、炒黄色，去茴香），一分（干漆一两水同煮干、炒黄色，去干漆）香附（二两）槟榔（一两）玄胡索（一两，微炒）三棱（二两，同莪术法制）莪术（一两棱、莪二味用童便一钟浸一宿，次日用完巴豆仁去壳三十粒同水煮干，炒黄色，去豆不用。）

上为细末，用苍术、茴香、萝卜子、干漆煮汁，好醋一碗同面糊为丸，如梧桐子大。每服七十丸，清米汤下。

腹胀因于气者，宜顺气也。分心气饮（方见诸气）。根据本方，如水气浮肿因于气者加猪苓、泽泻、车前、葶苈、木瓜、麦门冬。

金陵酒丸 治鼓肿。

真沉香（一两） 牙皂（一两） 广木香（二两半） 槟榔（一两）

上为末，用南京烧酒为丸。每服三钱，重者四钱，五更烧酒下。水肿，水自小便而出，气鼓放屁；水鼓加苦亭苈五钱煎，酒送下再服。

金蟾散 治气鼓如神。

大虾膜一个，以砂仁推入其口内，使吞入腹，以满为度，用泥罐封固，炭火锻，令红透烟净取出，候冷去泥，研末为一服，或酒、或陈皮汤送下。候撒屁多乃见其效。

宽中养胃汤 治胸膈胀满，饮食少用。

苍术（炒，四分） 香附（七分） 枳壳（麸炒，五分） 浓朴（姜炒，五分） 藿香（五分） 山楂（三分）陈皮（一钱） 砂仁（三分，细） 神曲（炒，四分） 槟榔（三分） 麦芽（炒，四分） 青皮（去瓤，三分）枳实（麸炒，四分） 半夏（五分） 茯苓（五分） 甘草（炙，三分）

上锉一剂，生姜三片、枣一枚，水煎，食远服。

□

春元李河山，患腹左一块，数年不愈。后食派饼过多，得腹胀满闷。余诊六脉洪数，气口紧盛。以藿香正气散加山楂、神曲，二剂而愈。逾月又因饮食失节，腹胀如初，而仍以前正气散数剂弗效，又易行湿补气养血汤二十余剂始安。余嘱曰∶病虽愈而体未撤消，务要谨守，勿犯禁戎。逾数月，过余曰∶凡有病，皆天与也，不在服药，不在谨守，若当时颜子亚圣岂不能保养，何短命死矣。我今保养半年，未见何如，岂在保养服药者哉？予不能对，渠遂放肆无忌。未经数旬，忽患痢赤白，里急后重，痛不可忍、昼夜无度。渠自制大黄一剂，数下勿效，复求予诊。六脉洪数，先以调中理气汤二剂，又以补中益气汤加白芍、黄连微效。渠欲速效，遂易他医。其医不审病原，数患内伤鼓胀之疾，辄用下药。不愈，又易一医，又下之。前后约三十余度，将元气愈惫而下脱，肛门痛如刀割，腹胀如鼓。然医不知元气下陷，陷深则痛愈深，当大补元气、升提为主，非百剂不可。今以素损元气者，欲速效；岂可得也。嗟夫！医者不补而反泻，病者不慎而欲速，安得不死也？信两误耳。

【补遗方】

化龙丹 治单腹胀。

用大鲤鱼一个、巴豆四十粒，将鱼FS 了，将鱼脊割开两刀，将巴豆下在两刀路合住，用纸包裹，慢火烧熟，去豆食鱼，米汤下。

邓舒群

或可考虑用半夏泻心 汤和当归芍药散类药加味

dream305

有意思吗？