病例讨论

何锋斌

网络中断重新发贴:患儿用黄师退热汤:柴胡30g，黄芩10g，甘草109连翘30g桔梗6g，服后仍高烧不退，诊见患儿精神不佳，腹胀便稀，不欲食，方予柴胡桂枝干姜汤加五味子，烧仍不退，患儿家长见状要求转院，遂转至市人民医院，今己住院一星期，体温仍在38一39度左右俳徊。到底是什么原因，用何方有效，家长来电话询问，时间较紧，难免述证不清，同道见谅，并赐良方。

李国栋

患儿发热住院，确诊为大叶性肺炎，必用抗生素。住院治疗3天后，“温度从第一天的39度3上升到40度零3”，“证见患儿面白体瘦”，恐不是阳气强，阳气强者法当面红。在你处住院4天，转至市人民医院住院一星期，合计约10天，患儿精神不佳，腹胀便稀，不欲食，此属少阴虚寒，不温少阴，热必不退。如若继续抗菌消炎清热，虽也能除热，恐必寒甚，须谨防除中。

今又来

李师讲的没错。还有个重点是有没有口干，估计是口不干。
麻附辛汤+大黄附子汤 一剂

techiezp

李国栋 发表于 2018-1-14 16:57
患儿发热住院，确诊为大叶性肺炎，必用抗生素。住院治疗3天后，“温度从第一天的39度3上升到40度零3”，“ ...

不一定是少因伤寒。住院一星期了，也可以说发烧反反复复一周了，精神应该不会好到哪去；腹胀便稀，是退热汤所致。我觉应该用柴胡桂枝汤，量少频服。

rst39583

有点四逆汤的征象

梦回杏林

　　患儿张，女，6岁，于20l8年1月3曰中午发热来我院诊冶。经胸片，血常规，支原体等检查确诊为大叶性肺炎，住院治疗。三天后温度从第一天的39度3上升到40度零3，遂邀中医诊治。现证见患儿面白体瘦，唇红，舌淡红质薄舌苔薄白黄腻相兼，湿润不干燥，咽略红，不痛，咳嗽无痰，身不痛，不欲饮，腹胀，四天不大便，腹软，脐压痛，小便黄，脉浮数。根据症状予以黄师退热汤:柴
　　网络中断重新发贴:患儿用黄师退热汤:柴胡30g，黄芩10g，甘草109连翘30g桔梗6g，服后仍高烧不退，诊见患儿精神不佳，腹胀便稀，不欲食，方予柴胡桂枝干姜汤加五味子，烧仍不退，患儿家长见状要求转院，遂转至市人民医院，今己住院一星期，体温仍在38一39度左右俳徊。到底是什么原因，用何方有效，家长来电话询问，时间较紧，难免述证不清，同道见谅，并赐良方。

　　“大叶性肺炎”，不知最初有没有用过［大青龙汤］。

　　目前的主要病机可能有：
　　1、肝火犯肺：唇红＋干咳无痰＋小便黄
　　2、肾寒水停：舌滑＋不欲饮＋腹胀
　　3、邪陷阳明：脉浮数＋便稀
　　我觉得可以考虑［葛根芩连汤］合［四逆散］加炮附子：
　　（葛根、黄芩、黄连、炙甘草；柴胡、枳壳、赤芍；炮附子）

　　个见仅供参考。

海豹飞船

患儿风寒束表似并没有解除。脉浮发热。肺中郁热不能透发，引起咳嗽，并不断向肌表和大肠宣散。腹胀虚实相兼。个人意见还是要解表。

zyy983

患儿面白体瘦，唇红，舌淡红质薄舌苔薄白黄腻相兼，说明肺有湿热。患儿精神不佳，腹胀便稀，不欲食说明二三汗之，已有坏证，当先救急，先用茯苓四逆汤，保护体力，以后才能清热解毒。

李国栋

techiezp 发表于 2018-1-14 19:30
不一定是少因伤寒。住院一星期了，也可以说发烧反反复复一周了，精神应该不会好到哪去；腹胀便稀，是退热 ...

胃气尚可，且气上冲者方可解表。胃气尚可者不会腹胀不欲食，气上冲者不会精神不佳。此患儿已用抗生素数日，并清热解外数次，现已出现精神不佳，腹胀不欲食，这是胃气已虚，邪气内陷，法当先（急）救其里，可与茯苓四逆汤加五味子细辛（去咳）。
6岁儿童药物用量是成人的1/4。
少阴病证，正邪分争，也有手足反发热者。四逆汤并不是手足发热者一定不能用。此患儿若大便稀，可与四逆汤加白术党参，即茯苓四逆汤变方；若不大便，可与四逆汤加白术白芍，即真武汤变方。

经方之舞

瘦弱小孩、大叶性肺炎，是一个体虚实热病症，查Ig抗体可能免疫力下降，白虎加人参汤或许可以试试

李国栋

白虎加人参汤证的必见证是烦渴欲饮水。此患儿不欲饮水，即可否定白虎加人参汤证。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-14 23:52
　　“大叶性肺炎”，不知最初有没有用过［大青龙汤］。

　　目前的主要病机可能有：

前面讲到4日不大便，又腹胀便稀，不欲食，舌苔黄腻，不一定是胃气虚，而是腑证（热结旁流）

经方之舞

今又来 发表于 2018-1-15 13:56
前面讲到4日不大便，又腹胀便稀，不欲食，舌苔黄腻，不一定是胃气虚，而是腑证（热结旁流）
...

釜底抽薪？

今又来

经方之舞 发表于 2018-1-15 13:57
釜底抽薪？

关键还有脐压痛。
用茯苓四逆汤一个是阳虚到烦躁，另外脉微弱。问题现在是浮数。
257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。
假如是实证，反倒去补虚，会加重腹胀。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-15 13:56
前面讲到4日不大便，又腹胀便稀，不欲食，脐压痛，舌苔黄腻，不一定是胃气虚，而是腑证（热结旁流）

...

　　唇红＋干咳无痰＋脐压痛＋苔黄腻，有肝热腑积之象。
　　输了10天液脾肾阳气肯定是有较大损伤的，但肝热犯肺仍在，应该是“正虚邪实”的状态，我觉得“扶正祛邪”相结合，“温脾肾、泻肝凉血祛积”也许相宜。

经方之舞

今又来 发表于 2018-1-15 14:02
关键还有脐压痛。
用茯苓四逆汤一个是阳虚到烦躁，另外脉微弱。问题现在是浮数。
257条：病人无表里证，发 ...

认同！我也认为是体虚里实症

经方之舞

李国栋 发表于 2018-1-15 13:29
白虎加人参汤证的必见证是烦渴欲饮水。此患儿不欲饮水，即可否定白虎加人参汤证。
...

请教老师，大叶性肺炎是肺实热症这个毋庸置疑，患儿体瘦白、先是四天未大便腹胀拒按，后是腹胀便稀不欲食，且高烧一直未退，如果白虎加人参汤（确实未见烦渴的描述）不宜，那麻杏石甘汤合小建中汤能否用？

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-15 14:07
　　唇红＋干咳无痰＋脐压痛＋苔黄腻，有肝热腑积之象。
　　输了10天液脾肾阳气肯定是有较大损伤的，但 ...

小儿肝热犯肺，或者叫肝气冲肺，其特点是咳的人不累，听的人累。干咳非常有节奏，除非睡着，否则就一直在顿咳。肺合皮毛，寒气郁表当然会咳。但肺与大肠相表里，腑气不通照样咳。
小儿发热其实说简单也简单，比如说你认为肝热犯肺，伴随发热。那理所当然是柴胡剂，芩连泄肝。有时不必尽剂，喝一次后发现热升高了，咳加重，就得考虑寒热是否辨错。

李国栋

热结旁流者不会不欲饮、不欲食；且实热腹痛者法当腹硬。此患儿腹软，又抗菌消炎多日，清热多次，腹胀便稀必为脾胃虚寒。脾胃虚寒，水饮停滞，也会有压痛；胃气虚者也会有五日不大便。脾胃气是抗病之本，更是生命之本，若弄不清虚实，误攻脾胃气虚者，问题就严重了。
小建中汤是用于脾胃虚热不大便，不是用于脾胃虚寒大便稀。

今又来

黄师这个退热汤，坦白讲实在有点用不好。用连翘什么意思？卫分证吗。卫分证可以加黄芩开门揖盗？
所以治发热还是要规矩规矩。

经方之舞

李国栋 发表于 2018-1-15 14:58
热结旁流者不会不欲饮、不欲食；且实热腹痛者法当腹硬。此患儿腹软，又抗菌消炎多日，清热多次，腹胀便稀必 ...

多谢老师，学习了！

经方之舞

梦回杏林 发表于 2018-1-15 14:07
　　唇红＋干咳无痰＋脐压痛＋苔黄腻，有肝热腑积之象。
　　输了10天液脾肾阳气肯定是有较大损伤的，但 ...

正虚邪实，认同！

今又来

李国栋 发表于 2018-1-15 14:58
热结旁流者不会不欲饮、不欲食；且实热腹痛者法当腹硬。此患儿腹软，又抗菌消炎多日，清热多次，腹胀便稀必 ...

小儿食积恰好相反。食滞肠胃，不思饮食，化热成实。（不针对本案）

李国栋

小儿食积，表现为呕吐馊食、泄泻酸臭。泄泻，《伤寒论》称为“下利”。下利，是一日大便多次，且大便稀。此案曰“腹胀便稀”，而不是“腹胀泄泻”，则应为大便次数不多，只是大便稀；且此案患儿腹软，若为化热成实，法当腹硬；热结旁流者，亦必为腹硬。

今又来

李国栋 发表于 2018-1-15 17:47
小儿食积，表现为呕吐馊食、泄泻酸臭。泄泻，《伤寒论》称为“下利”。下利，是一日大便多次，且大便稀。此 ...

李师对于食积解释到位，下面纯粹是讨论。
小儿胃强脾弱，发热几天哪里会那么容易胃气虚？另外6岁的小儿用柴胡30、连翘30，那一定是汗出了，为何不退热又腹胀满？
66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。
汗后损伤脾气，气机遏阻，有没有可能。太阴腹胀满是疼痛喜按，本案是否需要用到干姜。茯苓四逆汤是水饮凌心，或烦或呕，本案看不出。

李国栋

今又来 发表于 2018-1-15 18:20
李师对于食积解释到位，下面纯粹是讨论。
小儿胃强脾弱，发热几天哪里会那么容易胃气虚？另外6岁的小儿用 ...

厚朴生姜半夏甘草人参汤证是实多虚少，故没有大便稀，方以厚朴生姜各8两去实，以人参1两补虚。
我用于6岁儿童的中药有效剂量是成人的四分之一。此案用“柴胡30g，黄芩10g，甘草10g连翘30g桔梗6g，服后仍高烧不退，诊见患儿精神不佳，腹胀便稀，不欲食，方予柴胡桂枝干姜汤加五味子，烧仍不退”，可见为脾胃虚寒，正气不支，无力祛邪。本案虚寒咳嗽，必用干姜五味子；腹胀满不欲饮食，为停饮，当用茯苓白术；精神不佳，为邪犯少阴之附子证。假若用附子汤，发热仍不解者，精神必好转，可复与柴胡汤解热。
本案主要疑问是“脉浮（数）”？脉浮，是寸关尺皆浮，还是寸浮、尺沉？
小便黄，不一定是里热。里寒也会有小便黄。鉴别点是：里热小便黄者，色黄亮，小便次数多；里寒小便黄者，色黄黯，小便次数少。

今又来

李国栋 发表于 2018-1-15 19:52
厚朴生姜半夏甘草人参汤证是实多虚少，故没有大便稀，方以厚朴生姜各8两去实，以人参1两补虚。
我用于6岁 ...

因为浮数代表阳明里热。寒咳必有痰、水晶痰或泡沫痰，目前是干咳说明肺有热，完全看不出虚寒咳嗽，此时用干姜温肺恐怕不恰当。
对于上热下寒，得寒温并用。

李国栋

脉大而实者为里热；脉浮，不一定是里热；脉数，也不一定是热证。“数为热，当消谷引食”，此患儿用抗生素多日（抗生素性寒），清热解外多次，表现为不欲饮食，大便稀，必为虚寒。

寒咳也有无痰者，热咳也有有痰者。有痰、无痰不是确定寒热的必然标志。热者法当心烦、欲饮水、小便次数多，寒者法当心静、不欲饮、小便次数少。

对于脾胃虚寒，不欲饮食，发热不解，精神不佳者，我的经验是，先救里则退热后，不反复。寒温并用，往往影响胃气复，退热效果不满意，且发热易反复。

今又来

李国栋 发表于 2018-1-15 20:53
脉大而实者为里热；脉浮，不一定是里热；脉数，也不一定是热证。“数为热，当消谷引食”，此患儿用抗生素多 ...

李师还有个问题。
通常心下满、胸胁支满有用苓术。从来没看到腹胀满可以用苓术的。

罗罗育儿

被垃圾西医弄成坏病了。

既然是肺炎，用这么多抗生素有用吗？怀疑是误诊了。保命要紧。既然打不过也输不起，赶紧和解少阳吧。用参草保命先。

罗罗育儿

稳定下来再看症状。

罗罗育儿

二楼的除中并非危言耸听，小心了。感觉这抗生素会催人命了。

海豹飞船

李国栋 发表于 2018-1-15 14:58
热结旁流者不会不欲饮、不欲食；且实热腹痛者法当腹硬。此患儿腹软，又抗菌消炎多日，清热多次，腹胀便稀必 ...

脾胃虚热？请教老师有什么表现？

李国栋

今又来 发表于 2018-1-15 21:15
李师还有个问题。
通常心下满、胸胁支满有用苓术。从来没看到腹胀满可以用苓术的。
...

水停则满。水停胸中则胸满，水停心下则心下满，水停胁下则胁下满，水停腹中则腹满，水停少腹则少腹满。凡水停导致胀满者，皆可用茯苓。如《金匮要略》曰“腹满者，去枣加茯苓”。下利者不用茯苓，恐茯苓利水伤津；便溏者可用茯苓利水。
腹满者忌用术，因为术能升气，加重腹满。这一点确实需要注意。所以心下满者，仲师用术二两；胸满者，用术三两；腹满者去术。

李国栋

海豹飞船 发表于 2018-1-15 21:52
脾胃虚热？请教老师有什么表现？

小建中汤证虚热表现：“心中悸而烦”（《伤寒论》），“手足烦热，咽干口燥”（《金匮要略》）。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-15 14:48
小儿肝热犯肺，或者叫肝气冲肺，其特点是咳的人不累，听的人累。干咳非常有节奏，除非睡着，否则就一直在 ...

　小儿肝热犯肺，或者叫肝气冲肺，其特点是咳的人不累，听的人累。干咳非常有节奏，除非睡着，否则就一直在顿咳。肺合皮毛，寒气郁表当然会咳。但肺与大肠相表里，腑气不通照样咳。
　　小儿发热其实说简单也简单，比如说你认为肝热犯肺，伴随发热。那理所当然是柴胡剂，芩连泄肝。有时不必尽剂，喝一次后发现热升高了，咳加重，就得考虑寒热是否辨错。

　　谢谢老师详细指点，分享经验，赞同您的看法。
　　我也感觉“干咳、频咳、声重”当是“肝火犯肺”的特征。
　　而“脾有湿浊、大肠腐秽，上输于肺”和引起的咳嗽一般会有痰，湿重于热时痰稀色白易咳，热重于湿时痰稠色黄难咳；“外感风寒、寒饮郁肺”引起的咳嗽一般痰会清稀且多。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-15 20:30
因为浮数代表阳明里热。寒咳必有痰、水晶痰或泡沫痰，目前是干咳说明肺有热，完全看不出虚寒咳嗽，此时用 ...

因为浮数代表阳明里热。寒咳必有痰、水晶痰或泡沫痰，目前是干咳说明肺有热，完全看不出虚寒咳嗽，此时用干姜温肺恐怕不恰当。
对于上热下寒，得寒温并用。

　　上热下寒，寒温并用，赞同老师的看法。

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-1-15 19:52
厚朴生姜半夏甘草人参汤证是实多虚少，故没有大便稀，方以厚朴生姜各8两去实，以人参1两补虚。
我用于6岁 ...

厚朴生姜半夏甘草人参汤证是实多虚少，故没有大便稀，方以厚朴生姜各8两去实，以人参1两补虚。
我用于6岁儿童的中药有效剂量是成人的四分之一。此案用“柴胡30g，黄芩10g，甘草10g连翘30g桔梗6g，服后仍高烧不退，诊见患儿精神不佳，腹胀便稀，不欲食，方予柴胡桂枝干姜汤加五味子，烧仍不退”，可见为脾胃虚寒，正气不支，无力祛邪。本案虚寒咳嗽，必用干姜五味子；腹胀满不欲饮食，为停饮，当用茯苓白术；精神不佳，为邪犯少阴之附子证。假若用附子汤，发热仍不解者，精神必好转，可复与柴胡汤解热。
本案主要疑问是“脉浮（数）”？脉浮，是寸关尺皆浮，还是寸浮、尺沉？
小便黄，不一定是里热。里寒也会有小便黄。鉴别点是：里热小便黄者，色黄亮，小便次数多；里寒小便黄者，色黄黯，小便次数少。

　　感觉李老师用药剂量有些保守。
　　记得大学《中医学》教材上的观点好像是：5岁以下小儿中药剂量为成人的1/4；5－10岁为成人的1/2；10岁以上按成人剂量。

李国栋

本人30年临床经验，伤寒发热“经方”安全有效用量，以一两为9g作成人用量，12岁为成人用量的1∕2；6岁为成人用量的1∕4；3岁为成人用量的1∕8；1岁为成人用量的1∕16。以此用量，百用百效。