柴胡桂枝干姜汤的困惑

张岩

柴胡桂枝干姜汤：
柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两
《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
《金匮要略•虐病》附方（三）：柴胡桂枝干姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。
关于本条，历代注家争议颇大，其中争议主要集中在几个方面：
1.    本方证是否有水饮里停
2.    桂枝、甘草、干姜的作用

先说是否有水饮里停。支持有水饮里停者，认为邪犯少阳，枢机不利，常导致三焦决渎失职，以致水饮内结，然后“小便不利，渴而不呕”就顺理成章了，桂枝、干姜散寒、温化水饮云云。我认为这里的依据大概是来自条文“小便不利，渴而不呕”，认为水饮内结则小便不利。
我个人认为本证没有水饮里停者。方中有栝楼根、牡蛎两味生津止渴的寒凉药，而且本方证的“渴”，如果是水饮里停的话，也不应当用栝楼根、牡蛎来止渴，而是饮去渴自消，如小青龙汤条：“……服药已渴者，此寒去欲解也。”小青龙汤后有这么一条：“若渴，去半夏加栝楼根三两”，本条争议颇大，胡希恕认为本条为错简，因为栝楼根是生津止渴止燥渴的，而本方的渴的性质不同，如果使用的话会使水饮证变本加厉。我认为，这可能是“……服药已渴者，此寒去欲解也”后的加减，而不会小青龙汤证进行时的加减。此时内饮已去，胃中津液空虚故渴，这时候再用瓜蒌当没有问题。同理，如果柴胡桂枝干姜汤有水饮证的话，本不用再加止渴药，再用栝楼根、牡蛎岂不是有“抱薪救火”之嫌么？再者，有人认为“渴而不呕”又可证明无水饮，否则胃中有饮被外邪激动当呕。无水饮故不呕，无水饮故无水可利，故小便不利。但我认为不一定，小青龙汤证的“干呕”也不是必然的，是可能出现的情况。柯韵伯也支持“无水饮”，其言：“小便不利而心下不悸，是无水可利，故不去黄芩，不加茯苓”（《伤寒附翼》）如果小便不利是水饮内停引起的，按照仲景之惯例，加上茯苓白术不是更好吗？我的理解是，如果一定要用本方治疗小柴胡汤证出现水饮内停的话，应当去栝楼根、牡蛎，加上茯苓白术，也许效果会更好。
再谈谈桂枝、甘草、干姜的作用，这个争议更大了。有人认为是温阳利水，有人认为是解表散寒，有人认为干姜的作用是“解结”，但是什么“结”没有详细说明。我个人理解是，条文中“胸满”、“往来寒热”、“心烦”证俱，小柴胡汤证是一定的了，但本方是小柴胡汤去半夏参姜枣，可见胃气尚可，这也从“微结”、“不呕”可见，当然，也可以解释为“胸满”、“往来寒热”为柴胡证，“心烦”为黄芩证，本方未必就是小柴胡汤的加减方，也就是说本方与小柴胡汤的出现没有时间上的先后顺序。下面轮到干姜了，干姜的作用，温中化饮，这个从甘草干姜汤和半夏干姜散中都可得到证实，单看这里 “水饮内停” 倒有点道理。我个人认为还有一种解释，联系半夏泻心汤，两方都有黄芩和干姜配伍，半夏泻心汤是“寒热互结心下痞”，正是依赖黄芩合干姜“解痞”。而这里是“微结”，也就是没有半夏泻心汤那么厉害，“已发汗而复下之”，胃中虚是应该有的，半夏泻心汤是多一份胃虚，所以还用了人参；本方是多了一份邪实，而少了一份胃虚，故“微结”，所以本方干姜的使用与半夏泻心汤的使用如出一辙。“此为未解也”，可以认为是还有一份表证未除，故用桂枝甘草汤解表。也就是说，本方证当为小柴胡去半夏加栝楼根汤证（依从胡希恕先生）兼出现轻微的寒热错杂的痞证和桂枝表证，也可能有脐下气上冲的表现，也符合桂枝证。
    以上仅仅是我个人的一点见解，但理论和临床还有很大差距，恳请黄老师和各位学长多多斧正！

十世遗风

有疑问是好事，为何要篡改原方呢？仲景的方都会曲解，我不敢回答你的问题。此方临床神效。

张岩

一楼学长所说的“篡改原方”，我不知道是什么意思，我检查了一下，我在开头所列条文和方药组成及剂量没有问题呀？还有学长提到此方有神效，请学长不妨举几个案例分析，受教了！

十世遗风

对你个人无成见，学术是学术。
水气内结是牡蛎桂枝干姜适应证。四逆汤治下利也无白术茯苓。
此方是临床难点，但无需怀疑，去什么加什么，不是经方学习的方法。
中医的问题就在于个人看法不一，经方乱加减，把中医搞成各家学说。
此方是寒热错杂证，治黄褐斑，鼻炎，痤疮等，网上文章此方的疾病谱多的是

张岩

那么依学长看，柴胡桂枝干姜汤证应该怎么表述？我就是看胡希恕伤寒论讲座搞不清这一点，胡老貌似也没说清楚，参考了其他注家，也是各执一词，云里雾里的。如果桂枝表证和柴胡证在，又出现了胸中微结、心烦，本方就可以用了吗？

十世遗风

胸胁满是一主症，还有柴胡证有中阳虚兼微有水饮而伤津。
此方去微有水饮，如水饮多见胸腹水，可加五苓散，而不是去牡蛎花粉。
临床多了自能明此方含义。

何运强

十世遗风兄说的很好,此方临床应用颇广而且有不可思议之神效.如果仅丛方证去认识此方,那么很大程度上会限制此方的用途.还是从六经的传变来分析和应用为好!

潘鑫

受教了，谢谢.

nbzy

刘渡舟刘老对此方的总结实在是让人叫绝，供楼主参考：以方测证，柴胡桂枝干姜汤只要具备1少阳气机不利、2下利、3口渴即可使用柴胡桂枝干姜汤。我觉得临床应用可以不必完全拘泥于原文，不必钻牛角尖。个人见解，供参考

张岩

多谢学长，受教了！打听一点隐私，请问学长是医生吗？

张岩

是的，我们在校大学生没有太多机会临床实践，网上查的病案，又担心不是按照经方的使用思路来的，特别想请教各位学长此方在临床使用的情况

张岩

多谢！分享了！

十世遗风

不好意思，不知你是在校生，缺临床经验。
此方属内有水饮但不重，如小叶增生，带状疱疹，痤疮等，兼有水停伤津。与瓜蒌瞿麦丸比较，后方也是水停而伤津，但水停较重，且属少阴和太阴合病。
多看别人经验，经方的医案假的少。何运强很擅长用此方，他的医案简明。

张岩

受教了！再次感谢学长！

初入医道

经方用的好，那可是效果很好，而且不宜复发。

lliasdfg

没有水饮内停。

zgmjyy10

柒桂干姜汤病机胆热脾寒,主症口苦便溏,临证重剂量加减.这是刘渡舟的总结与胡希恕冯世伦为师承,共同继承发楊了该方,应用广泛,疔效卓着

白米饭

此方我用过，对口干不欲饮，小便多（类似麻子仁丸证）的病证，效果很好。

乐在医中

十世遗风:对你个人无成见，学术是学术。
水气内结是牡蛎桂枝干姜适应证。四逆汤治下利也无白术茯苓。
此方是临床难点，但无需怀疑，去什么加什么，不是经方学习的方法。
中医的问题就在于个人看法 .. (2009-11-12 17:04) 

支持十世遗风的看法