经方小个案（脑中风后遗症、极度尿频）--柴胡加龙骨牡蛎

中西医生

张姓女患、71岁、住甘肃庆阳市中医院针灸科（多次脑梗塞后、康复治疗中）、2014年5月23日电话诊疗。患者女儿陪伴患者共同叙述病情：最突出痛苦的是极度尿频，“几分钟上一次卫生间”“刚从卫生间出来、又要进去小便”，日夜无度（几十次）。有时尿痛、尿热、尿涩，尿色未留意。同时痰多、色白质稀。大便秘结、数日一次、常用果导通便。口苦口干口渴、不敢多喝水。双腿发软无力、不能行走。情绪烦躁忧郁、睡不好觉、怕冷。其他（如出汗、饭量、手足温度等）正常。体型偏胖、舌红苔不多。


处于柴胡加龙骨牡蛎汤（原方原量，一两折为3克）：柴胡12、龙骨 牡蛎 黄芩 党参 桂枝 茯苓 生姜各5、半夏6、大黄6、大枣2枚、琥珀粉（代替铅丹）3（冲服）。二付（一付约4元）。

6月7日反馈：“好多了”。尿频明显减少，晚上能从8点睡至11点，之后也就小便5、6次。痰也没了。大便通畅、不软不硬。口苦口干消失。能够独自站立、搀扶行走了。共吃药7付，期间没有服用其他任何药物。

按语：
柴胡加龙骨牡蛎汤见于〈伤寒论107条〉，原文：【伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之】。柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡四两 龙骨一两半 黄芩一两半 生姜一两半 人参一两半 桂枝一两半（去皮） 茯苓一两半 半夏二合半 大黄二两 牡蛎一两半 大枣六枚（劈） 铅丹一两半  上十二味，以水八升，煮取四升，纳大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升，日三服，夜一服。

本例用方眼目：口苦（柴胡证）、便秘（方中大黄用量重、仅次于柴胡）、小便不利（即小便异常、本例为尿频无度）、一身尽重、不可转侧（脑中风后遗下肢运动障碍）、胸满烦惊、谵语（即情志异常、本例为烦躁抑郁）。方证颇为对应，用之显效。

问诊时，患者往往只叙述突出痛苦，比如本例只主动说出尿频、痰多，而口苦、便秘、烦躁抑郁都是医者问出。临证问诊要全面仔细、起码要包括“十问歌”内容，从而在众多症状中提炼出方证。例如：不孕症遍吃多方无效患者，问出“心下痞甚”，用半夏泻心汤数剂，即怀孕种子；年轻女士久治不愈哮喘，问出“闭经”，用抵挡汤通经后，多年哮喘得到“根治”。总之，全面问诊可以获得患者不主动诉说的重要方证条目，在熟悉、娴熟、烂熟方证的前提下，临证处方即可信手拈来。

全面问诊，还可以避免“头痛医头、脚痛医脚，只见树木不见森林”的偏狭思维。比如本例“痰多”也是主诉之一，柴胡加龙骨牡蛎汤不是所谓的“祛痰剂”，但抓主要矛盾提炼出本方典型方证后，不祛痰而痰得解。

问诊方法注意：不要诱导性询问，如“是否口苦”“是否便秘”，而应启发性询问，如“嘴里有什么味道”“大便如何”，等等。

此外，最好原方原量应用处方。伤寒113方，加减的不过7方。先脚踏实地、“死于句下”地学习继承原方原量的应用后，再考虑所谓的圆机活法用方；先走稳后，再说跑、飞。

附言：

汤药煎服简单易行
汤药都是只煎一遍、只吃一次。煎药时间水开后大约30分钟，电器煎药更加方便（比如电饭煲、电磁炉等），可定时，安全不用操心熄火，就如同煮咖啡、煮茶叶一样，煎出药量大约半罐易拉罐（100ml多）。中医古籍记载基本都是一付药只煎一遍，近现代不知何人何时，篡改为一付药煎二遍、甚至三遍。（大处方、贵处方：即商业化的“谋财害命方”、学业上的“离经叛道方”，不在此例）。一般服药，都是一次喝完，跟饭隔开一小时，饭前饭后均可（即“食远服”），特殊情况例外（如急重症、“先其时”服药等）。总之，煎服汤药，不复杂、甚至悠哉轻松。

（2014-6-8 上午 书于西安未央区添好花园）

iamlemon64015

非常喜欢楼主的经方小个案，基本原方原量少加减，用药简洁，分析透彻，辛苦了！

acl114pp

学习了经典好案现在很难有这样的处方

zyyznb

学习了，多出几个就好。

wqpzm

尿路感染否？

邓舒群

有思想！！！！！！

龙行天下

启发后学

gin19762002

嗯
此病患我會先考慮有無尿路感染
然後先注意尺部的脈象有無異常,再從這方面去問,不會十問歌都問
時間分配上,一位病患頂多5~10分鐘,是沒有時間慢慢問的
若尺部沒有異常脈象,再將注意力往關前方向去思考,問診內容也可依所診得脈象而有方向性的問
也許這樣一來,會縮限發散性思考,但臨床上收斂性的得出診治結論也是要重視的

gin19762002

接下來我還會思考是否有腰椎管狹窄症的可能性
雖說中風後遺症也會出現尿頻,行動不便等症,但上述病症也會

所以病史就很重要,要知道尿頻及下肢行動不便是否是在中風後才出現
也可簡單做一直腿抬高試驗來排除腰椎管狹窄症的可能性

千江水

学习了，您对方剂认真执着的精神令人佩服！

kargble

龙骨牡蛎用这么小的量行吗？？