谈谈辩证论治

徐苏蓝天

自从张仲景《伤寒杂病论》创立了中医的辨证论治的体系之后，辨证论治即成为中医有别于西医的的特色之一，几千年来，一直指导我们临床，是我们临床中最重要的诊疗准则，把握好这个原则，在临床中能取得很好的疗效，也是衡量一个中医的标准。所以我们临床医生一直非常重视。
1辨证论治的内涵是什么？
辩证论治简单来说就是分型论治。分型论治是根据临床症象所表现的寒，热，虚，实分别辩出不同的证型病机，从而辩证立法，处以不同的处方，从而形成中医体现个性化治理方案的独有特色。
2张仲景的辩证体系包括“人-症-病-证的完整体系。
张仲景的《伤寒论》，《金匮要略》各篇篇名，均明确以“病，脉，证并治”或者，“病，脉证，治”。非常清楚的告诉我们，他的辩证论治的精髓是“病”“证”“脉”“治”。病是指疾病，证是指病机，脉是指脉症，治是指治疗。由此可见张仲景强调的辩证论治应该是辩证和辩病的结合。而这之间离不开人所表现的症状。所以只有把人--症--证-病相结合的辩证方法才是临床中最完整的辩证体系。
3辩人-论治
张仲景讲的尊荣人，失精家，诸如黄师讲的柴胡体质，桂枝体质，半夏体质等，我认为对于这一类的病人我们一般从“人”来论治，比较简单好用。
4辩“证”论治
其核心是辩明其病机，同病异治，突出个性。辨证论治的重点的在于这个“证”，通过疾病的临床表现即症状和体征来归纳出证候。
5辩“病”治疗。
在临床中，我们经常看到西医的病，什么什么病，让我们中医来治疗，比如头痛，西医一般是给予止痛的一类西药来治疗，那我们在临床中，虽然也辩证属于哪一种证型，但是我们也选用有效的止痛中药来治疗，如气血不足引起的头痛，我一般选用益气聪明汤治疗，这个方中的蔓荆子就是很好的祛风止痛药。这个就是对病治疗。又如张仲景治疗历节病，关节疼痛不可忍，用乌头汤来治疗，基本也是对病治疗。乌头汤内的芍药更是对病治疗以缓急止痛。
但是张仲景的辩病最高层次是提炼出同一疾病的共同的病机。
如治疗痰饮病的共同病机是“病痰饮者，当以温药和之。治疗胸痹篇的“阳微阴弦”即心肺阳虚，下焦阴寒水气乘虚上犯，所以在辨证论治的基础上一般要通阳宣痹。而对于消渴病的治疗，张仲景给出了2个方，一是白虎加人参汤，二肾气丸两个方来治疗上，中，下，三消。一方是针对肺胃热盛的病机，一方是针对肾气亏虚的病机。两者证型大不相同，但不难看出，上中消用人参，补肺胃之气，下消用肾气丸是补肾气之方，消渴虽然证型不同，但均有气虚不能布散津液这个共同的病机。针对气虚不能布津，应用益气布津，所以用人参，而针对下焦无直接补肾气之药，而用少火生气之法，滋肾阴，助肾阳以化生肾气的作用，后世医家学习了张仲景治疗消渴的方法，一般都用黄芪，配山药来补气治疗糖尿病的方法。一直沿用到今。
所以在辩证论治的体系中只有把“人-症-证-病”有机结合起来，才能最大限度的发挥出中医的特色和优势。

docllj

功底深厚的好文章，值得敬佩！经方人学习的榜样。

duganglin

好文章！

以医悟道

辨证论治没说错，错在了从成无己地等人开始把“证”解释为证候、病机等等因素，应该是证据，找用方药治疗疾病的证据，也就是随证治疗的过程中寻找方药治疗疾病的抓手，而不是病机或证候。

七杀紫微

的确，辩证的本质就是辨病因病机，病因病机就是解析临床现象的根本：
所以，谈到中医诊断，谈到辨证论治，总会有那么些耳熟能详的词汇，譬如“司外揣内”、“有诸内必形于诸外”、“外有所求必内有所缺”等等……
阐述的，就是“透过现象看本质”的浅显的道理。
而学院派的教育模式，也是妄求学生们能达到那种境界（或者我用“妄求”这词太过了），而过度的轻视了“方证”“药证”。他们往往向往着玄乎其玄的奥妙的医理，而“视方证、药证如粪土”（这句话是回应之前某帖子某前辈说的“视辨病因病机如粪土”），他们以为：用内经、难经，用他们所认识的病因病机，把患者的临床症状解析得头头是道，就能定立治法，就能开出处方，就能治好病人。
然而，到他们来到临床上，才深深的体会到：这根本完全就不是这么一回事！
这里我不得不讽刺自从宋末金初，一直延续到明清的过分追求“玄学”的歪风邪气，严重的影响到中医治病的思维。
我觉得学中医的人，不要怀疑，也不要妄自菲薄，中医其实就是经验医学——很多人听到这个经验医学就觉得低人家一截，觉得不能接受。很多人听到，都会说我这样的思想不行，这样的经验主义，不能透过现象看本质，会束缚中医的思维，这样终究难成为一代宗师，只能一辈子的当“药匠”，不能当“医生”。
是的，最终的境界是要走到透过现象看本质，但不代表任何人一下子就能达到这种境界。我觉得绝大多数人都需要从走“药匠”这条路开始，才能最终走到《黄帝内经》的境界。不是每个人都是扁鹊，我也只是平庸的学子罢了。
辩证论治，是仲景提出来的，但仲景没有说他的辩证就是现代的这样子的“浮夸”的看病模式，他也是老老实实，按一个一个的症状去作鉴别，逐个排除，最终才敲定“XX方主之”，或者，有时还不能敲定，而是“宜XX方”、“先……，再……”（诊断性治疗）。
要是他老人家，有一天知道现代的中医口中说的“辩证论治”，是那么好高骛远的，想一步就登天，而且还说是“张仲景首创”的，不知道他老人家有什么感觉！

zgjsmggm

指责学院派，其实不必。其实是中医的学问是实用需要踏踏实实的临证的。也就是需要通过临床上手，也就是自古以来的师带徒。试问以前的师带徒三年的学习效果比今之研究生（排除从经方方证和体质入手）7、8年要强吧？坚持学习以《内经》为主的病因、病机的辩证说在现代亦容易受方证所指责归于妄谈玄学。其实《内经》的病因、病机体系的辨证论治就好比武学的内功心法。学校就像只会教高级心法，没有真才实学的名师手把手教而已。反正学问需在实处着手，才能得到提高。取症和取证的取舍其实就跟中药有对症的药和方和更重要的是对证的药和方。其实无所谓舍脉从症的说法，其实是辨证不精的推脱。症状是没有假的，关键是色脉合参的辨证没看到疾病的本质。我们应该不因症的不同和千奇百怪，而去削足适履限制我们去分析问题的本质，辩证而处方以治（治从经方方证入手可提高疗效，因可有很实用的经验可循）。戒坐而论道！

r109

中医难在缺乏规范，谈理论、谈方法，总会有诸多争论，但一旦言及具体某方某药，往往能求同存异甚至趋于一致。原因何在？方证是辩证的尖端！
今再来先生提及方证与平脉的诊疗对比，具体事实如何因未亲历不敢断言，但可以肯定医侠先生辩方证的功底不浅。我曾经观察分析过论坛上医侠先生的医案，在最后一次的医案中，每案只添寥寥数笔，就是绝佳方证医案，使人一目了然。欲明欲晦，全在生花妙笔。
远田裕政先生考证《康治本伤寒论》，视角高妙，精细入微，难以辩驳，令人叹为观止。即使一家之言，也令人心服口服。事实上也终结了论争。反观国内《桂林本伤寒论》的争论，议论纷纭，各执一词，终无定论。
如果有确凿的证据表明某一古本、残本《汤液》（比如康治本之类）确实形成于《金匮要略》、《宋本伤寒论》之前，包括《内经》之前，那么，“去内经化”、“去玄化”是否还会成为话题？
当然，高举“传承、复兴华夏文明传统文化”的大纛是会战无不胜的，炎黄子孙维护华夏文明热爱传统文化应该天经地义，这个浅显道理放之四海而皆准。谁愿意被扣上汉奸走狗逆子贰臣的臭帽子呢？站在道德制高点挥舞良心鞭子道德大棒，是很威风，但是对于作为救死扶伤的医学技术的发展进步来说，又有何益？

秋缠

为109鼓掌！

难得好文。

槐杏

今再来:汉方医学号称尊汉，实际是姓张，他们走上这条路是有历史背景的。明治年间全盘西化，打压传统医学，逼得日本走上症状经验之路，否则怎么来说服政府呢？
日本国内真正从事理论研究的很少， .. (2012-11-23 13:18) 

埃及金字塔是如何建成的至今还是迷。有人说方证是辩证的尖端，也是中医辩证这个金字塔的尖端。金字塔的结构大家应该知道的。今先生小周期大周期之说，有理，基础一定要牢靠，中医才能姓中。

王桂枝

我以为中医的辨证论治是分层次的，这好比一个网，有纲有目，有大纲大目，有小纲小目。比如说，阴阳辩证就是大纲大目，小一点的脏腑经络辩证、三焦辩证、营卫气血辩证，病机辩证，再小一点的六经辩证、体质辩证、方证辩证，最小的药证。大纲大目是理论性的，小纲小目是实践性的，在临床上指导性更强，更容易入手。比如黄老师的体质辩证，只要看对了患者的体质，后面就是一队类方，从这对类方中选，大体不错。有比如，六经辩证，看对了六经，再找六经的方，也基本八九不离十。相对而言大纲大目，理论性强，直接应用起来不容易，但却是中医理论的根本，忽视不得。一个医生如果到了用大纲大目来看病的时候我觉得他不是大医，也是名医。这好比读书，人们常说，要把薄书读厚了，还要把书读薄了，，我们大部分人可以把书从薄读厚，但把书再度薄的人不多。讲方证，讲药证是把书读厚，没有这个过程成不了名医，不能把书读薄，成不了大医。你看，徐灵胎说，伤寒论就是一本救误的书，郑寿全说伤寒论仲景之六经还是一经，人身之五气还是一气三焦还是一焦，万病总是在阴阳之中，在他那里，四逆汤、麻黄辛附子汤可以治上百种病。这就是达到了医法圆通。我们都在中医辩证体系之中，不要轻易肯定某个，否定那个。

王桂枝

徐灵胎、郑钦安就是把书读薄了，是我们中医人的榜样。

一个宅人

王桂枝:我以为中医的辨证论治是分层次的，这好比一个网，有纲有目，有大纲大目，有小纲小目。比如说，阴阳辩证就是大纲大目，小一点的脏腑经络辩证、三焦辩证、营卫气血辩证，病机辩证，再小一 .. (2012-11-23 14:54) 

说得好！

一个宅人

r109:中医难在缺乏规范，谈理论、谈方法，总会有诸多争论，但一旦言及具体某方某药，往往能求同存异甚至趋于一致。原因何在？方证是辩证的尖端！
今再来先生提及方证与平脉的诊疗对比，具体事 .. (2012-11-23 02:44) 

谈到中医的规范问题。相对于西医而言。我这里好有一比：中国的民族乐器，较之于西洋乐器。我总爱拿古琴和钢琴相比较。钢琴的音准和节律不可有丝毫的偏差，而古琴的指法和节凑则可以随着操琴者的情感而自由抒发。然，只有高手才可以手随心转、随心所欲。。。。。。
当然，笛子和萧又有不同。

zgjsmggm

今再来:郑寿全说万病总是在阴阳之中，坦白讲我是把此话当成放屁。任何一种病的辩证论治，都需要进行艰苦的分型，或六经或脏腑，而且还需要结合现代医学进行论证，不能犯下常理性错误。
开口闭 .. (2012-11-23 17:57) 

郑氏的学问也是在伤寒的基础上的。还有郑氏的脉学也是过了关的。郑氏的学问也就三本书而已。其中一本《伤寒恒论》所以用的条文是悉遵清代伤寒名家舒驰远的《伤寒集注》。再者郑氏的《医理真传》可是也是有六经定法贯解和太阳经证解、阳明经证解、等六经证解。还有这薄薄的书中所用的方也很多是伤寒、金匮里的经方。人家是在有伤寒学问基础上分阴虚证、阳虚证的。所谓郑氏火多用热药，其实是立论于《真阳论》这篇出自《伤寒集注》的文章。真阳论其实就是命门学说的一种认识。这也是伤寒、温病寒热之争的一个立论的一个节点。其实卫气营血辨证，其实不能算中医正确的辨证方式。卫气营血是有错误的，不能分为四种阶段辨证。还是应该分为三，其实还就是气、血、津液三个问题。其实中医辨证应该是脏腑经络辨证。三焦古人也认为是一腑。是动所生病，是经常讲经络的。大家应该注意那个所字上。病所，和病位的概念不一样。比如肝藏系统的足厥阴肝经受邪（这里是表病）有病的话。这里也是肝藏生了病没错，因为一个所字。这里也就有了有些医家说伤寒的六经皆由表证，也没错。但事实上伤寒的六经绝对不等于经络的六经。因为脏腑经络辨证体系太大，且不能有人总结归纳好病（病所）、证、方、治。而伤寒论，有六经病脉证治。关键是人家伤寒六经分类有十分有效的可以按六经来分的高效经方。所以辨证还是选取辨八纲+病所为好。

槐杏

关于读书：有读书而不能为医者，未有不读书而能为医者。

信心

辩证还是辩证

fanxin0078

“一个医生如果到了用大纲大目来看病的时候我觉得他不是大医，也是名医。”[s:242]